往期内容
编者按
2024年10月29日，美国外科医师学会（American College of Surgeons，ACS）发布了修订后的新版《创伤性脑损伤管理最佳实践指南》（以下简称“最佳实践指南”或“指南”），这是继2015版首部指南（推荐阅读：《指南共识|美国ACS TQIP TBI管理实践指南》）以来最新的修订。新版指南由ACS创伤委员会成员与来自全球八个国家的神经外科、急诊医学、儿科、康复医学、麻醉学、放射学、药理学和护士护理等多学科的专家合作完成，体现了创伤性脑损伤（TBI）综合管理和多学科协作的必然趋势。更重要的，新版指南也纳入了诸多新证据和新见解。为此，复旦大学附属华山医院胡锦教授、首都医科大学宣武医院江荣才教授和首都医科大学附属北京天坛医院高国一教授组织了国内数十位专家同仁，对指南各章节进行了细致编译，发表在脑医汇App和脑医汇旗下神外资讯公众号上，方便更多国内同仁学习参考，欢迎阅读、分享！
篇首语
2015年，美国外科医师学会（American College of Surgeons，ACS）创伤质量改进计划（TQIP）发布了首部《创伤性脑损伤管理最佳实践指南》。它基于当时的最佳证据，以及缺乏证据时的专家组共识意见，提出了关于创伤性脑损伤（TBI）患者治疗的建议。2015版指南的诞生和推广，使TBI治疗的诸多领域得到了改善。
时隔9年，2024年10月29日，ACS进一步发布了修订后的最佳实践指南。为推广颅脑创伤救治的最新理念，便于广大神经外科医师和重症医师在工作中贯彻、理解和验证指南内容，我们依托国家神经疾病临床中心组织国内20余家神经外科中心集体翻译了指南内容，希望大家在学习的同时，客观理解和认识指南内容，合理指导临床实践。
专家寄语
新版指南凝聚了来自TBI治疗相关各领域被广泛认可的国际多学科专家团队的集体智慧，包含了新的证据和新的见解。新版指南在影像学、血液生物标志物、药物管理、康复和急性期后治疗体系等方面增设了新内容，同时也对上一版指南中的部分内容进行了重命名或内容扩展。
江基尧教授
上海交通大学医学院附属仁济医院首席专家
上海市颅脑创伤研究所所长
Gao,
高医生，
Geoffrey T. Manley, MD, PhD
Professor and Vice Chairman of Neurological Surgery
Chief of Neurosurgery
Zuckerberg San Francisco General Hospital and
Trauma Center
University of California, San Francisco
San Francisco, CA
Geoffrey T. Manley教授
ACS创伤委员会主席
加州大学旧金山分校神经外科学系副主任
暨扎克伯格旧金山总医院和创伤中心神经外科主任
颅外损伤手术的时机
译者：赵恺、李宇
华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科
关键点：
对于TBI合并颅外损伤的患者，在决定是否进行颅外损伤的手术时，应权衡急诊手术的必要性和颅高压的风险。 除非是抢救生命的手术，否则对已存在颅高压或颅内压增高风险极高的患者都应推迟颅外的手术。 如果患者已实施ICP监测且ICP控制良好，或ICP升高并不需要处理，临床医生可在患者入院后48小时内进行必要的骨科固定手术和其他需要急诊完成的手术。 避免腹腔镜手术，因为腹腔镜手术会升高腹内压和诱发高碳酸血症。 在全麻手术期间应进行严密的监测，避免出现ICP升高、低血压、缺氧、低碳酸血症或高碳酸血症。
颅外损伤的手术策略
颅外损伤的手术目标包括预防多器官功能衰竭和降低继发性脑损伤两方面。最近的一项大型队列研究发现，对于CT阳性的急性TBI患者实施颅外的手术和麻醉，术后2周和6个月的功能预后明显较差3。
麻醉注意事项：确保在麻醉期间进行严密监测，以避免低血压、缺氧、低碳酸血症或高碳酸血症。仅术中低血压就可能使患者死亡率增加一倍4。如果使用ICP监测，应将CPP维持在60mmHg5。由于吸入麻醉药会影响ICP，因此手术通常选择静脉麻醉。对于颅高压患者，神经轴区域麻醉（如脊髓和硬膜外麻醉）是禁忌症，然而外周神经阻滞（无论是间断还是连续）可以发挥镇痛和辅助加速手术操作的作用，因而可以使用。
手术的时机：损伤控制骨科手术的理念是指在患者病情初步稳定后尽早行外固定手术，而推迟标准的骨科固定手术，旨在将早期骨科手术可能导致的所谓神经系统“二次损伤”的风险降至最低10-12。最近提出的安全标准手术的概念，是在早期骨科手术和损伤控制骨科手术之间取得平衡13。通过反复评估患者生理情况和临床病情的变化，将其分为稳定、临界、不稳定或濒死，从而优化手术时机。
老年人群注意事项
儿科注意事项
参考文献
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颅外钝性脑血管损伤
关键点：
当发生钝性脑血管损伤（BCVI）时，一旦创伤性颅脑损伤（TBI）稳定，最好在24小时内开始抗凝或抗血小板治疗。 脊柱骨折是BCVI的单一最具预测性的因素，对椎动脉损伤的风险最大。 因为BCVI是老年患者死亡的独立危险因素，因此对存在钝性脑血管损伤（BCVI）风险因素的老年患者应进行自主筛查。
框5：推荐的BCVI筛查标准5-10
脊柱骨折是BCVI的唯一最具预测性的因素，其对椎动脉损伤的风险最大3,5,11-13。低能量损伤机制（包括跌倒）的老年患者也有发生BCVI的风险14。CT血管造影进行BCVI的放射筛查是一种充分且经济有效的方法，推荐使用该方法15-17。然而，对于可疑的损伤或可能适合行血管内治疗的损伤，可以行血管造影术。
BCVI的管理
BCVI的管理主要集中在降低血栓栓塞的风险，这会导致缺血性卒中9,22,23。其治疗方案包括使用抗血小板、抗凝药物和血管内治疗。大型观察研究发现，与未治疗相比，使用任何抗血栓药物治疗后似乎卒中风险更低，尽管这尚未得到大型随机试验验证4,22。颈动脉夹层患者（包括但不主要集中于BCVI）的试验中发现，抗血小板和华法林治疗（联合桥接IV肝素，直到INR达到治疗范围）通常发挥相似作用，虽然华法林可能存在轻微优势24-26。
当发生BCVI时，当前最佳治疗方案是在TBI稳定后立即开始抗凝或抗血小板药物治疗，而对于TBI进展风险不高且颅外损伤出血得到控制的患者，理论上应在最初24小时内启动治疗23,27-30。这一建议对于出现脑缺血症状的患者（短暂性脑缺血发作或脑梗死）和无颅外BCVI症状的患者来说是合理的。其他的问题，包括双重抗血小板治疗是否优于阿司匹林单药，以及高风险特征如腔内血栓或BCVI等级是否需要抗凝治疗而非抗血小板治疗？关于直接口服抗凝剂取代华法林的研究有限。
老年人群注意事项
儿科注意事项
最高11分，评分≥3的BCVI风险为18%，评分≤2的风险低于3%。
来源：Ravindra VM, Riva-Cambrin J, Sivakumar W, Metzger RR, Bollo RJ. Risk factors for traumatic blunt cerebrovascular injury diagnosed by computed tomography angiography in the pediatric population: A retrospective cohort study. J Neurosurg Pediatr. 2015;15(6):599–606.
本图受版权保护，归Journal of Neurosurgery Publishing Group（JNSPG）所有，仅在美国外科医生学会网站上托管的本文档中使用。否则必须获得JNSPG的许可才能使用它。包含原始图的文章全文可在https://doi.org/10.3171/2014.11.PEDS14397上查阅。
参考文献
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药物性静脉血栓栓塞预防的时机
关键点：
对于低风险非手术治疗的创伤性颅脑损伤（TBI）患者，若随访CT显示颅内损伤无进展，建议在伤后24小时内开始静脉血栓栓塞（VTE）预防。 对于中度或高风险非手术治疗的创伤性颅脑损伤患者，若随访头部CT显示颅内损伤无进展，建议在伤后24至48小时内开始静脉血栓栓塞预防。 对于已接受开颅术或去骨瓣减压术的患者，若术后CT显示脑内出血（ICH）稳定，考虑在术后24至48小时内开始或恢复药物性静脉血栓栓塞预防。 在创伤性颅脑损伤患者的预防中，建议优先选择低分子量肝素（LMWH）而非普通肝素（UFH）。
对于颅脑创伤患者，尤其是多发伤或重度颅脑损伤的患者是静脉血栓栓塞（VTE）高风险人群1-3。在没有预防措施或仅接受机械性预防的情况下，创伤性脑损伤患者的VTE风险非常高1,2。对于重型创伤性颅脑损伤的患者，提供药物性VTE预防是标准1-3。对于创伤性颅脑损伤患者，每延迟一天开始药物性VTE预防，VTE风险就会增加；当创伤患者漏服药物性VTE预防剂量时，VTE的发生率也会提高3-5。大量证据表明，药物性VTE预防可降低一般创伤和创伤性颅脑损伤患者的VTE发生率，并可能改善创伤性颅脑损伤患者的预后6。目前的最佳时机是在所有创伤性颅脑损伤患者入院时立即开始使用机械性预防措施，无论他们是否符合药物性预防的条件3。
对于创伤性颅脑损伤患者，临床医生必须在考虑是否进行药物性预防静脉血栓栓塞情况下颅内出血（ICH）进展的风险与已知的药物预防降低静脉血栓栓塞风险的益处之间权衡。研究已表明，创伤性颅脑损伤的严重程度与ICH进展风险之间存在总体相关性7,8。个体患者因素也可能影响出血或血栓的风险，例如先天性或后天性高凝状态或凝血功能障碍、使用抗血栓和抗凝药物，以及急性损伤模式。改良的Berne-Norwood标准和脑损伤指南根据轻度、中度和重度损伤模式对ICH进展风险进行分层，脑损伤指南还考虑了若干临床因素（见表6）7,8。
表6：颅内出血进展的解剖因素和风险
数据引自：Pastorek RA, Cripps MW, Bernstein IH, et al. The Parkland Protocol’s modified Berne-Norwood criteria predict two tiers of risk for traumatic brain injury progression. J Neurotrauma. 2014; 31: 1737–1743. doi: 10.1089/neu.2014.3366; Joseph B, Friese RS, Sadoun M, et al. The BIG (Brain Injury Guidelines) project: Defining the management of traumatic brain injury by acute care surgeons. J Trauma Acute Care Surg. 2014; 76: 965–969. doi: 10.1097/ TA.0000000000000161.
现有证据支持在创伤性颅脑损伤患者中早期启动药物性预防静脉血栓栓塞。在过去十年中，多项研究和两项系统综述表明，对于随访CT扫描显示ICH稳定的患者，无论创伤性颅脑损伤的严重程度如何，提早开始预防与降低静脉血栓栓塞发生率相关，而且不会导致临床显著的ICH进展6,9-14。然而，对于在接受预防前已出现ICH进展的患者以及那些接受颅脑手术的患者，情况可能不同，启动预防前需要进行额外的观察4,15。虽然在创伤性颅脑损伤患者中使用药物性静脉血栓栓塞预防仍是一个不断研究的发展领域，但对现有证据和专家共识的重新评估促成了这些更新的建议。
对于非手术治疗的创伤性颅脑损伤患者，建议在初次CT后24小时内复查颅脑CT，帮助开始药物性静脉血栓栓塞预防前评估ICH的稳定性。可能的例外是初始CT上出血极少的患者，他们可能无需影像复查。对于住院的ICH 风险低的患者（如表6所述），如果复查CT显示ICH稳定，考虑在24小时内开始药物性静脉血栓栓塞预防。对于有中度或高度ICH进展风险的患者，如果复查CT显示ICH稳定，考虑在 24至48小时内开始药物性静脉血栓栓塞预防。
对于有颅内压（ICP）监测器（脑实质内或脑室外引流，EVD）的患者，但未接受开颅术或去骨瓣减压术，可以按照上述非手术创伤性颅脑损伤患者的方式考虑使用药物性静脉血栓栓塞预防。不建议在放置ICP监测器之前或监测期间暂停药物性静脉血栓栓塞预防。考虑在移除ICP监测前持续进行药物性脉血栓栓塞预防，而不需要停药。另一种选择是，在药物经过一个半衰期后，调整ICP监测探头的植入或移除时间。对于已接受开颅术或去骨瓣减压术的患者，如果术后CT显示ICH稳定，考虑在术后24至48小时内启动或恢复药物性静脉血栓栓塞预防。对于CT显示ICH进展的患者，建议暂停药物性静脉血栓栓塞预防，直到在复查影像中证实ICH稳定，通常需要再过24至48小时14,15。
低分子量肝素（LMWH）被认为在没有颅脑损伤的创伤患者的静脉血栓栓塞预防中优于普通肝素（UFH）1,3。LMWH也是创伤性颅脑损伤患者的首选药物，包括那些使用颅内压（ICP）监测的患者3,16-21。现有证据表明，在接受手术和非手术治疗的创伤性颅脑损伤患者中，与UFH相比，LMWH与较低的静脉血栓栓塞发生率和相似的颅内出血（ICH）进展率相关16-21。
目前，对于一般创伤患者，依诺肝素的最佳剂量是每12小时40mg1。由于缺乏对创伤性颅脑损伤患者使用该剂量方案的充分和特异性研究，建议创伤性颅脑损伤患者初始剂量为每12小时30mg。如果使用达肝素钠，建议采用标准剂量。此外，应考虑监测抗Xa因子活性水平，以指导后续LMWH的剂量调整1-3,22。
如果选择普通肝素进行药物性静脉血栓栓塞预防，最佳做法是每8小时给予5000U。无论创伤性颅脑损伤患者开始药物性静脉血栓栓塞预防的时间如何，都不再推荐预防性使用下腔静脉滤器3。下腔静脉滤器的放置指征是患者存在已知的静脉血栓栓塞，且有治疗性抗凝的禁忌症。
开始药物性静脉血栓栓塞预防的时间 使用的药物性静脉血栓栓塞预防剂 延迟开颅术/去骨瓣减压术的发生率
老年人群注意事项
儿科注意事项
医院需要为儿科创伤患者采用已发布的VTE风险评估工具（例如ROCKIT），并在入院后进行VTE风险分层26。 低风险儿童不需要药物性VTE预防。 中等风险儿童需要在入院时开始机械性VTE预防。 对于被认为是VTE高风险的患者，应考虑使用药物性VTE预防。 儿童对药物性VTE预防的禁忌症与成人相同（关于存在颅内出血、脑出血进展的风险以及近期手术）。 LMWH是儿科人群中药物性VTE预防的首选药物。在幼儿中应使用基于体重的剂量。 尽管VTE预防的持续时间尚未得到充分研究，但在患者能够行走且不存在其他促凝因素的情况下，应停止VTE预防。
参考文献
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创伤性脑损伤的药物治疗
关键点：
与未接受任何抗癫痫药物（ASM）治疗的TBI患者相比，具有早期创伤后癫痫发作（PTS）高危险因素的TBI患者在接受苯妥英钠或左乙拉西坦治疗后，PTS的发生率更低。 如果存在危险因素，可考虑在严重TBI后7天内使用ASM预防早期PTS；然而，不推荐使用超过7天来预防晚期PTS。 仔细评估接受华法林或口服抗凝药（DOACs）治疗的患者，对发生致命性出血需要紧急手术治疗的患者应启动特异性药物逆转疗法。 考虑重新启动抗凝治疗不迟于TBI后14-90天，这取决于患者的血栓和出血（发生）风险。 不建议常规输注血小板来逆转抗血小板药物的作用。根据临床判断决定对于接受抗血小板药物治疗且血小板计数低的TBI患者在接受手术或侵入性操作时，是否需要输血小板来止血。 根据对患者发生血栓形成和出血特定风险的评估，最早可在创伤后4天内重启抗血小板药物治疗。 β受体阻滞剂（如，普萘洛尔）可用于治疗伴有肾上腺素能应激或阵发性交感神经过度兴奋综合征（“交感风暴”）的TBI患者，但也必须考虑其不良反应。 抗生素预防使用应根据发表的指南，同时结合药剂师的意见和对ICU抗生素图谱的评估。 不建议对置入EVD或脑实质型ICP、颅底骨折、脑脊液漏、气颅患者预防性使用抗生素。因为预防可能促进耐药菌的生长。
创伤后癫痫预防
PTS的发生率：早期PTS（<7天）与TBI损伤的严重程度有关，其中穿透伤患者早期PTS发生率最高1,2。其他高危患者包括：伤后即刻发生PTS的患者，或合并凹陷性骨折、硬膜下血肿、脑内血肿、GCS<10分、脑挫伤的患者3。早期PTS也与TBI的致残率和致死率以及发生创伤后癫痫（PTE）的风险增加有关4,5。一项随机对照试验结果显示，安慰剂组的早期PTS发生率为14.2%，而苯妥英组为3.6%3。然而，早期癫痫预防并不能预防PTE，这突出了同期随机临床研究的必要性。
PTS预防：如果存在危险因素，可考虑在TBI后7天内使用ASM预防早期PTS。然而，不建议使用超过7天来预防晚期PTS。对于没有颅内出血或仅有孤立性创伤性蛛网膜下腔出血的TBI患者不推荐进行癫痫预防6,7。
苯妥英钠是一种较老的ASM，需要治疗药物监测以确保达到治疗浓度。通常在初始给药后24小时监测，并在TBI患者预防的7天内再次监测。然而，苯妥英钠与许多药物间存在相互作用，以及潜在的严重不良药物反应（ADR）。苯妥英钠与血清白蛋白高度结合，因此监测白蛋白和游离苯妥英钠浓度对于调整苯妥英钠剂量至关重要。如果实验室无法进行游离苯妥英钠的检测，可以计算总苯妥英钠浓度并进行校正9,10。 左乙拉西坦是一种相对于苯妥英钠具有更好的药代动力学特征和最小的不良药物反应的ASM。然而，在儿童和成人患者中，特别是那些TBI的患者，能观察到相关的行为不良反应11-15。每天补充50-100mg吡哆醇可能减少这些行为不良反应16。 丙戊酸钠由于与苯妥英相比增加了死亡风险，故不推荐用于预防早期PTS17。
TBI患者的抗凝治疗
抗凝逆转：对入院前服用抗凝药物的TBI患者要考虑进行抗凝逆转治疗，以使他们能够安全地接受急诊手术和/或帮助防止血肿扩大。对于每种可用的口服抗凝药物，通常推荐使用一种特定的逆转剂。如果DOAC的最后一次剂量是在过去的8-12小时内（或接受华法林的患者INR升高≥1.5），逆转剂的益处很可能大于风险。
注：如果没有4PCC，可使用新鲜冰冻血浆（FFP），大约8-16U的FFP相当于20-50U/kg的4PCC。单用FFP可使INR最低达到1.5-1.7；FFP的平均内在INR为1.1，但其可在0.9-1.3之间变化。
停用抗凝药物 确定DOAC的类型、剂量、最后用药时间 可能的情况下确定DOAC对手术干预和逆转策略的影响
服用达比加群（凝血酶抑制剂）患者的活化部分凝血活酶时间的升高 Xa抑制剂患者凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间的升高
注：在患者有出血高风险的紧急情况下，不要因为等待化验结果而推迟逆转治疗。
表7.需要急诊手术的TBI患者抗凝逆转策略19,20-22,27
入院前即接受治疗性抗凝治疗的患者仍有血栓形成的潜在风险。因此，考虑使用皮下注射肝素或低分子肝素（LMWH）来进行VTE预防，以防止急性期停用抗凝药物后血栓形成的风险。同时，还需根据出血风险和基础疾病导致的血栓风险来权衡抗凝逆转的利弊。
注：接受大剂量维生素K（>2.5mg）逆转的高危华法林患者似乎具有相似的INR降低时间和幅度。但维生素K（一种脂溶性维生素）可能会在重新开始华法林治疗后延迟其治疗效果达数周29。在这种情况下，需要使用LMWH或普通肝素进行抗凝，直到维生素K的作用消失。
TBI患者的抗血小板药物管理
抗血小板药物作用的逆转：对于创伤性颅内出血（ICH）患者，抗血小板药物作用的逆转仍具有争议。相关的随机对照试验（RCT）较少，已报道的关于血肿扩大或对神经功能预后影响的数据相互矛盾30-34。最近的一项低质量数据的荟萃分析显示，与未接受治疗的患者相比，接受单一抗血小板药物治疗的患者血肿扩张或需要神经外科干预的情况没有差异35。此外，逆转抗血小板作用的最常见治疗方法（输注血小板和去氨加压素）与不良反应相关，可能导致进一步的并发症和更差的预后。最近一项关于创伤性ICH患者的研究发现，输血组与非输血组在出血进展或神经外科干预率方面无组间差异36。然而，接受血小板输注的患者入住ICU的时间（LOS）（校正后比值比为1.59，95% CI 0.74-3.40）和住院死亡率（校正后比值比为3.23，95% CI 0.48-21.74）有增加的趋势36。有研究表明去氨加压素联合输血对血肿进展或死亡率没有益处37。值得注意的是，接受抗血小板药物治疗且血小板计数低并需要进行侵入性操作（如开颅手术、脑室引流管置入或脑实质型ICP置入）的患者可能受益于手术前输注血小板，以达到一定的功能性血小板循环水平，从而促进手术止血。术后常规血小板输注并不推荐，因为抗血小板药物可能继续影响输注血小板的功能。对于没有额外危险因素的伤前使用抗血小板药物的患者，不推荐仅因这种原因接受血小板输注。
在决定是否实施治疗以逆转伤前抗血小板药物作用时，需要考虑的重要因素包括抗血小板药物的特性和抗血小板活性监测的结果。抗血小板药物分为可逆和不可逆两类。不可逆药物的作用贯穿血小板的整个生命周期（约8-20天）。输注的血小板也会被这些药物抑制，直到不可逆药物从血液中清除，大约是药物半衰期的3-5倍20,38,39。有活性代谢物的抗血小板药物（例如氯吡格雷和替格瑞洛）具有较长的抗血小板活性。对于因伤前抗血小板治疗而怀疑血小板功能障碍的患者，推荐使用床旁血小板功能检测作为标准实验室和/或凝血监测的辅助手段。血小板功能检测有助于识别可能受益于逆转治疗的患者，并降低不必要治疗导致血栓形成的潜在风险38-40。
目前的指南建议所有患者在创伤后急性期停用抗血小板药物。对于需要进行神经外科手术的患者，可考虑单一供体的单采血小板输注（相当于每10公斤体重6个联合单位或1个随机供体单位）20,40。对于接受阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛治疗的神经外科患者，去氨加压素（0.4mcg/kg IV）也被建议单独或除血小板输注外考虑使用。如果给予去氨加压素，应监测低钠血症并根据需要进行治疗以达到治疗性钠浓度。建议在输血前尽可能进行血小板功能检测。对于血小板功能正常或有耐药记录的患者，不推荐逆转治疗。对于创伤前接受抗血小板治疗的患者需要进一步的研究来证实这些策略的益处。在获得更多的数据之前，不建议对不适合进行侵入性干预的TBI患者输注血小板和去氨加压素。
阵发性交感神经过度兴奋综合征（“自主神经功能障碍"，"交感神经风暴"）
意识障碍
抗生素预防
在临床允许的情况下尽早拔除颅内压监护器和引流管 避免常规EVD封闭系统操作 除非临床需要，否则避免脑脊液采样 使用无菌技术
制定EVD管理方案，包括插入检查表、维护工作表、换药程序以及脑脊液取样方案和技术，是降低脑室导管相关感染的另一种策略51。
避免对伴有脑脊液漏或气颅的创伤性颅底骨折患者使用抗生素预防，以减少耐药菌生长的风险。对于开放性或穿透性颅骨骨折患者，可考虑使用血脑屏障渗透性高的广谱抗生素治疗，疗程最多为3天。手术清创和冲洗是推荐的标准治疗方法，围手术期抗生素的使用时间不应超过24小时。
老年人群注意事项
抗凝/抗血小板药物的逆转和重启：尽管老年患者在受伤前因合并症可能使用抗凝和抗血小板药物，但现有证据并不表明使用抗凝或抗血小板药物的老年TBI患者在接受神经外科手术时会有更差预后的风险53-55。然而，使用的抗凝药物类型和抗血小板药物的数量可能会影响预后。无论年龄大小，所有患者重新开始使用抗凝和抗血小板药物的时间是相似的。
儿科注意事项
PTS预防：儿童数据与成人PTS预防数据一致。PTS可能更容易发生在24个月以下儿童、严重创伤儿童（GCS<8）和遭受非意外创伤的儿童中56-60。尽管左乙拉西坦在儿童TBI的PTS预防中应用越来越普遍，但其疗效证据仍有限，最近的一项观察性试验表明，在TBI后接受左乙拉西坦预防的儿童中，有17%出现了癫痫发作61。因此，在推荐的7天预防疗程中，左乙拉西坦或苯妥英都是合适的。左乙拉西坦副作用易于观察，不需要治疗药物监测。左乙拉西坦最常用的剂量为20-40mg/kg/天，一天两次。鼓励各机构制定包含基于体重剂量的多学科指南，用于儿童PTS预防。
抗凝/抗血小板药物的逆转和重启：与成人患者一样，在儿科患者中考虑抗凝和抗血小板药物的逆转和重启，需要在做出临床决定之前对每位患者进行彻底的风险-收益分析。
参考文献
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预后评估与病情沟通
关键点：
脑外伤患者伤后即使存在4周甚至更长时间的意识障碍，或伤后持续数周精神状态低迷，其脑功能仍可实现有意义的恢复（即，生活自理）。 共同决策以及承认预后的不确定性，是与家属或代理人沟通时推荐采用的方法。 过早停止维持生命的治疗可能会导致不良预后的自我应验。 为重型创伤性脑损伤患者提供积极治疗，包括必要的手术程序，直至临床团队与患者家属或代理人一致认为进一步此类治疗不符合患者的价值观和偏好。 最佳做法是每个创伤中心都应根据公认的标准制定脑死亡判定政策，并与当地法律和政策保持一致。
预后评估
重型创伤性脑损伤（TBI）患者死亡和长期残疾的风险很高。目前没有足够精确的预后指标能够准确预测不良结果（如死亡、永久性无意识、永久性丧失独立性），尤其是在受伤后的最初几周内。值得注意的是，多达20%的患者在受伤后的前4周内没有恢复意识，但最终脑功能恢复的结果对患方来说是可以接受的1。统计模型包括在初始评估时可用的因素（如年龄、神经功能包括格拉斯哥昏迷量表评分和/或瞳孔反应性、神经影像学结果），并在大量中重度TBI患者中进行了开发和验证。这些模型提供了一些关于预测结果的一般指导。IMPACT和CRASH TBI统计模型是经过最广泛验证的，并且能够产生带有置信区间（CI）的点估计2,3。不建议使用这些结局模型对个体患者进行精准预测。然而，临床医生可以使用这些模型来将预测结果的概率描述为“仅为估计，具有相当大的不确定性”。临床医生与家属沟通方面的专家建议，使用能涵盖患者可能出现的各种结果的语言，同时描述“最好情况”和“最差情况”以及“最有可能”的情况，以此来表达任何预后中固有的不确定性。
众多研究报告称，包括各种神经重症治疗状况（例如脑出血、心脏骤停后的全脑缺血以及创伤性脑损伤）在内，患者不良预后与早期擅自限制治疗有关，包括下达“不要复苏”指令或撤掉维持生命的治疗，这与患者其他因素无关4-6。其他研究发现，在严重颅脑外伤患者病程的早期精准预测长期预后的能力非常有限，且经常不准确，尤其是在受伤后的最初几天7。临床医生对恢复可能性的看法以及医院特定的运行模式等因素，有时被认为与早期治疗限制的广泛差异有关。这些发现加剧了人们的担忧，即严重颅脑外伤患者未予以积极治疗5,6,8。
鉴于这些担忧，对于严重颅脑外伤（TBI）患者，最佳做法是：尽可能提供符合患方预期目标的治疗措施（例如手术、重症监护以及有指征情况下放置颅内压监测）。曾经提倡的积极治疗至少72小时是武断的，没有医学证据。最近的研究报告表明，意识丧失持续4周或更长时间的患者有可能获得良好的预后1,9。这些情况包括：被宣告脑死亡的患者、那些在受伤前有预先声明不希望积极干预的患者，以及当家属或代理人希望只采取基于安慰的措施等。因此，通常需要更长时间的治疗和观察来增加对神经功能恢复预后的确定性10。
病情沟通
最近的一些研究强调了在重症监护病房（ICU）中，以患者为中心的临床医生与患方沟通的重要性，包括重型颅脑外伤（TBI）患者12。这些研究表明，大多数临床医生沟通的方式无法满足代理决策者的需求。代理决策者必须代表患者做出符合个人价值观的决策，然而，突发意外颅脑外伤造成的冲击往往让代理决策者对决策毫无准备。共同决策是一个以患者为中心的过程，在此过程中，临床医生和家属共同努力，以达成患者自己意愿的决策13。它尊重临床医生的专业知识，同时也整合了患者的价值观和偏好。这一过程通常需要双方得到有专门时间并长期持续参与这些对话的各方的帮助（如姑息治疗提供者）。虽然仍在临床试验中进行评估，但正式的共同决策工具（决策辅助）正在开发中，并且已被家属认为非常有帮助。未来可能会将这些工具用来支持临床医生与重型颅脑外伤家属进行沟通。
脑死亡判定
患者符合先决条件，包括心肺稳定且无镇静效果。 患者对中枢性疼痛无反应，脑干反射缺失，且无自主呼吸。 除非无法满足临床检查的前提条件，否则临床检查应优先于诸如脑血流量（CBF）评估之类的辅助性检测。
老年人群注意事项
儿科注意事项
对于儿童创伤性脑损伤（TBI），预后考虑因素和家庭沟通可能尤其具有挑战性。针对儿童的预测工具不能充分发挥作用，在临床护理中也不被推荐使用。尽管与成人TBI进行直接比较具有挑战性，但由于儿童合并症较少且大脑可塑性能力更强，儿童在遭受类似损伤的情况下可能比成人恢复得更好。事实上，最近的一项研究发现，在严重TBI的儿童中，44%的儿童以及59%的青少年观察到了良好的恢复（格拉斯哥预后量表扩展版评分7或8分）22。因此，在绝大多数严重TBI的儿童中，在儿科重症监护病房进行积极治疗是必要的。
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多学科联合早期康复治疗在急性创伤性脑损伤中的应用
关键点：
综合日常治疗和紧急治疗情况后，建议在住院首日即进行多学科联合早期康复治疗。 对病情尚未稳定或仍需机械通气支持的TBI患者，早期多学科康复治疗是安全可行且经济的，能够有效减轻因活动受限引发的并发症、重症疾病、谵妄以及认知和心理障碍。 建议将物理医学与康复（PM&R）团队纳入TBI患者的治疗小组，以便跟进患者入院后的康复治疗。 康复团队应包含物理治疗（PT）、作业治疗（OT）、言语病理（SLP）、心理/神经心理、社会工作及护理等领域的专业人员。 TBI患者病情稳定后出院时，应转至专业康复机构进一步康复治疗。 GCS评分在13至15分且伴有长期身体、认知及心理不适主诉/症状的患者，需进行持续的随访观察，并适时转诊至多学科康复中心进行综合治疗。
TBI患者经常面临着由复杂的神经系统损伤、内科并发症及多处外伤构成的严峻挑战，迫切需要专业的创伤管理团队进行全面而协调的干预。为了促进TBI患者尽早并有效地开展康复进程，创伤治疗与康复领域的专家们必须建立起紧密且高效的合作关系。TBI的严重程度各异，其症状范围广泛，从轻微的意识障碍、身体机能受限，到严重的认知障碍、情绪问题、行为异常及功能障碍等均有可能出现。特别是GCS评分在13至15分之间的患者，他们可能会经历急性或持续性的身体不适、认知功能下降以及神经心理学方面的困扰。若未能得到妥善的治疗与持续的关怀，这些症状将严重阻碍患者的日常功能恢复，极大地影响他们参与学校学习、工作等社会活动的能力。
多学科康复合作
GCS 3-12分的康复策略
在早期阶段，通过PT、OT、SLP及专业护理团队的协同介入，实施多学科康复干预，这些干预措施能够在患者病床边高效执行，从而确保医疗安全。对于遭遇严重TBI并伴有意识障碍的患者，PT、OT及SLP的治疗策略应聚焦于意识水平（LOC）的系统性评估、运用多元化刺激策略以优化唤醒状态、环境适应性训练及早期功能性活动促进，以加速患者的全面康复进程11。
• 关节被动活动
• 关节主动活动
• 床上移动
• 下肢功率车
• 神经肌肉电刺激
• 体位适应性训练
• 坐位训练
• 体位转移
• 离床活动
• 步行训练
• 抗阻运动及日常生活活动
这些干预措施构成了ICU早期康复的核心，旨在缓解因缺乏活动所带来的不良影响，并且这些措施安全可行12,13。简单的干预手段，例如被动运动和使用夹板，可以在患者入院后不久即开始实施，以保持关节的活动度，预防挛缩，并减轻日后可能出现的残疾程度。这些措施同样适用于那些需要持续治疗以控制颅内压或应对突发性交感神经亢进症状的患者14,15。注：对于伤势较重的患者，需谨慎采取干预措施，因为只有在确保患者达到血液动力学和通气稳定状态，且颅内高压不再是显著问题之后，有些措施（如床外活动）才适宜实施。
创伤后意识模糊和躁动的处理：中度至重度TBI患者常展现出创伤后意识模糊状态与躁动的临床表现，其中躁动症状在约40%的病例中颇为显著16。鉴于有证据表明苯二氮卓类药物和典型抗精神病药物可能会延长神经认知恢复，因此不建议在急性期使用这些药物。相反，非典型抗精神病药物及β受体阻滞剂如普萘洛尔等，可作为急性期躁动管理的替代方案，以确保患者和工作人员的安全17。多学科团队对创伤后意识模糊状态和躁动进行的康复评估与治疗，有助于探索并实施行为矫正方法。这些方法旨在促进患者对康复过程的积极参与，最大程度降低依赖性，提升整体安全性，并限制对药物干预的依赖需求18。
GCS 13-15分的康复策略
医疗护理过渡的建议
建议完善从急诊科、ICU及急症治疗延伸至出院后的持续且个性化的康复服务链，特别关注出院后治疗的协调与连续性。对于住院患者，一旦进入创伤病房，应尽早规划下一阶段的出院护理计划。急性期之后的护理选择涵盖了多种途径，包括长期急性治疗医院、住院式康复机构、专业护理设施、门诊康复项目，以及家庭和社区服务等多种灵活选择8。
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颅脑创伤后癫痫
关键点：
在急重患者出院前，教育患者家属重视颅脑创伤后癫痫（PTE）的体征和症状，包括意识水平的微小改变。 随访期间筛查患者是否存在PTE，当患者存在癫痫发作的潜在风险时安排进一步的检查明确诊断。 合并PTE的患者需要使用抗癫痫发作药物（ASM），并转诊至具有PTE管理经验的临床医生。 根据患者PTE的临床特点，制定个体化的ASM疗法和持续时间，包括癫痫发作是否控制、药物的副作用和其他治疗方案，如饮食调整、神经调控和其他手术方法。 PTE的发生率随着时间的推移而增加，应对有TBI病史的老年人进行持续随访筛查，特别是有PTE高危因素的患者。
发病率
框7.颅脑创伤后癫痫发作的高危因素
此外，TBI后PTE的累积风险（随着时间的推移发病率增加）更大，特别是中重型TBI2。研究指出合并脑出血和颅脑损伤严重程度更高的患者更易合并早期发作PTE2。鉴于PTE的累积发病率随时间增加，应仔细监测随访有TBI病史的老年患者，特别是合并PTE高危风险的患者。
PTE对预后的影响
目前尚不清楚合并PTE患者的死亡率和预后是否更差，或者患者的预后是否主要与其损伤严重程度有关（这也与PTE发生相关）。最近的一些研究证明了患者预后与PTE相关。
治疗策略
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