蒋其俊 程登贵 罗雪 吴学东
病情简介
47岁的简先生，因“头晕偏瘫1+月，加重伴失语饮水呛咳2+周”于2024-09-28入院。1+月前出现头晕不适，伴有右侧肢体偏瘫，尚可独立行走，行走稍摇摆，伴有左侧眼睑下垂、吐词欠清晰，曾就诊多家省内外三甲医院，外院头颅CT/MRI提示“脑桥-中脑-左侧丘脑异常信号，考虑脑炎、胶质瘤或脱髓鞘病变”，因手术风险巨大，多家医院均建议保守治疗。2+周前患者出现吐词困难，伴有饮水呛咳，无法行走（入院体查右侧肢体肌力2级），病情呈进行性加重趋势，急诊入住我科。入院后进一步完善头颅MRI检查，诊断脑干-中脑胶质瘤。肿瘤位于脑干-中脑部位，中脑为司管人的清醒的重要生命中枢，既往认为此区域为手术禁区，手术风险极大。术后患者很大可能昏迷不醒，甚至脑干出血导致中枢性呼吸、循环衰竭。这类脑干肿瘤疾病手术和脑干出血性疾病的手术比较而言，对医师的压力更大。向家属交代了手术的必要性及风险性后，因患者年轻，意识尚清醒，自我求生欲望强烈，家属充分信任我们团队，决定冒险一搏，期待切除病灶，一方面获取病理指导下一步治疗，另外对脑干减压，改善神经功能症状。
术前影像
影像重建并模拟手术入路视角
术后影像
手术及治疗过程简述
气管插管全麻神经导航及电生理监测下采用右侧卧位颞下入路切除肿瘤，根据术前影像资料、利用3Dslicer软件模拟手术入路，麻醉生效后行腰大池置管引流脑脊液，待脑压下降自动牵开器牵拉颞叶后，逐层剪开蛛网膜进一步释放脑脊液降低脑压，暴露环池周围神经血管，在电生理监测及神经导航定位下，根据术前手术预案，手术策略根据Spetzler教授提出的13个脑干安全区，结合Brown的两点理论，在中脑前区相对安全区域脑干皮层做一小切口，探查见肿瘤组织，由于中脑是司管人清醒的重要生命中枢，为减少术后不可逆并发症，在导航定位下分块切除大部分的肿瘤，低功率双极、止血纱配合流体明胶彻底止血，术中冰冻病理提示“胶质瘤”。术后带气管插管在NICU病房监护治疗。术后4小时复查头颅CT提示术区无出血，肿瘤大部分切除，为避免术后因血压波动导致脑干术区出血，术后在NICU镇痛、镇静，维持血压在110-120/70-80mmHg，预防消化道应激性溃疡出血、预防深静脉血栓及肠内外营养支持治疗，术后第2天，逐渐停用镇痛、镇静后，患者意识逐渐恢复，可遵嘱活动肢体，右侧肢体肌力1级，左眼动眼神经功能较术前无变化。由于肿瘤长期压迫脑干，术后患者咳嗽反射弱，术后第5天，行气管切开后转入普通病房。术后一周之后联合神经康复病房、高压氧病区，行早期神经功能康复及高压氧治疗，并拔除鼻饲，进口进食。经早期康复治疗后患者右侧偏瘫肢体明显好转，肌力逐渐恢复至3级以上。至术后康复4周时，患者已可在家属搀扶下站立小步行走。鉴于术后病理免疫组化联合分子病理提示为“胶质母细胞瘤”。康复出院后到外院进一步行脑干胶质瘤放疗。
术中图片及术后病理
手术视频
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我科出院放疗之前
讨论
脑干胶质瘤临床表现多样，通常都有不同程度的颅神经损害、锥体束损害征象，交叉性瘫痪，共济失调表现，如肢体乏力,行走困难，步态障碍等偏瘫及平衡功能障碍，以及眼睑下垂，吞咽困难、饮水呛咳等颅神经功能障碍，部分患者会出现意识障碍。手术主要目的获取病理,减少肿瘤负荷，为后续综合治疗提供机会。
脑干长期被视为“手术禁区”，随着显微神经外科技术、各种辅助设备的发展及对脑干解剖安全区的认识，脑干的各类手术也在逐步开展，但相关手术报道均是在大型医学中心进行。脑干位处大脑深处，手术入路的选择对脑干病变手术仍至关重要，合理的个体化的手术入路治疗脑干病变至关重要，这就需要术者对脑干的解剖基础、肿瘤生长特点有深入了解及对丰富的各种手术入路经验。
著名的Spetzler教授提出了13个脑干安全区包括中脑前区、中脑外侧沟、脑间区、丘间区、三叉神经上区、三叉神经周围区、桥脑外侧区、中脑沟、丘下区、丘上区、橄榄区、延髓外侧区和前外侧沟。Brown的两点理论确定最佳的手术入路，即一点为病变中心，另一点为位于脑干表面、距离病变最近的点，两点间的连线被认为是最佳的手术进入的角度。术前需要根据多模态影像评估综合判读，并运用影像软件进行术前入路模拟可以让术者做到心中有数，结合Spetzler教授的安全区理论及Brown的两点法则，在数智导航系统配合下选择合适的手术入路、避开传导束及重要神经核团是手术成功的关键点，同时术中电生理全程监测为减少神经功能损伤提供了保障。
对于脑干胶质瘤手术，除了选择合适的手术入路，良好的脑压控制（术前放置腰大池引流，术中释放脑脊液）可有效减少牵拉对脑组织的挫伤。除此之外，在导航定位下如期找到了病灶，但切除程度如何把握是难点！一方面需要借助导航了解病灶范围，同时需要结合术者的经验。笔者体会，因根据术中肿瘤出血止血难易程度，术区范围对周围神经核团影响程度以及病变恶性程度等因素综合把控。
脑干手术风险极大，术后并发症多（昏迷、消化道应激性溃疡出血，交感风暴，中枢性呼吸循环衰竭等），我中心2014年成立贵州省最早的规模化、系统化、专业化的神经NICU病房，十年磨一剑，专业的神经NICU病房在围手术期患者的器官维护，脑功能保护，并发症防治等方面发挥重要作用！脑干手术术后早期康复尤为重要，神经外科中心的高压氧病区及神经康复病房的早期介入干预，为患者的言语、吞咽、感觉、肢体运动及平衡等神经功能康复提供了重要保障。
脑干的实质性病变，由于位置较深，遍布血管、神经核团，是神经外科极具挑战性的高难度、高风险手术，近年来，团队成员多次在宣武医院、复旦大学中山医院、重庆肿瘤医院解剖实验室进修学习，为熟悉脑干的周围解剖及安全入路打下了基础。当然，脑干肿瘤性病变手术很多方面目前尚无统一共识，笔者所在团队为西部欠发达地区基层医院，经验有限，我们认为需要多维度的考虑权衡手术利弊（包括患者年龄、全身身体状态KPS评分、家庭因素等），实施个体化的治疗方案，把控风险，量力而行。
团队成员在宣武医院，复旦大学中山医院，重庆大学肿瘤医院进行解剖培训
蒋其俊主任团队
遵义市第一人民医院神经外科中心蒋其俊主任团队，目前主要开展颅内肿瘤的手术治疗，如胶质瘤的规范化治疗，前中后颅底肿瘤：如巨大嗅沟脑膜瘤，鞍区肿瘤(垂体瘤，颅咽管瘤，鞍结节脑膜瘤等)、听神经瘤、岩斜区脑膜瘤、枕骨大孔区脑膜瘤、脑干病变等手术治疗，同时开展脊髓内外肿瘤的手术治疗，面肌痉挛，三叉神经痛，舌咽神经痛，中间神经痛及偏头痛等功能神经外科手术治疗。
专家简介
蒋其俊 主任医师
贵州省遵义市第一人民医院神经外科疾病诊疗中心病区副主任
中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会小儿神经微创学组委员
贵州省医学会神经外科分会委员
贵州省中西医结合学会神经外科专业委员会委员
遵义市医学会神经外科分会副主任委员
遵义市劳动伤残鉴定专家库成员
神经外科临床工作30年，曾在北京天坛医院及上海华山医院进修颅底肿瘤及神经内镜技术，在陆军军医大学西南医院进修神经介入。长期从事颅内肿瘤、脊髓肿瘤、三叉神经痛、面肌痉挛微血管减压手术及复杂疑难重症颅脑损伤的临床医疗工作，在复杂颅底肿瘤及脊髓肿瘤手术方面积累了丰富经验
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程登贵 副主任医师
遵义市神经外科分会委员
先后在陆军军医大学特色医学中心、首都医科大学宣武医院、三博脑科医院神经外科，中国医科大学内镜培训中心等进修
2018年在宣武医院Samii（萨米）颅底解剖实验室、Yasargil（亚萨吉尔）显微神经外科实验室进修，顺利完成颅底解剖、内镜解剖训练及血管搭桥吻合训练
在北大核心及省级医学杂志上发表文章10余篇，其中第一作者6篇，参与省市级科研项目3项，国家实用新型发明专利1项，主编诊疗规范1部
擅长重型复杂疑难颅脑外伤，脑出血，颅内、脊髓肿瘤的手术治疗以及复杂颅内感染性疾病的治疗
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罗雪 副主任医师
遵义市医学会神经外科分会委员
遵义市医学会创伤外科分会委员
从事神经外科20余年。曾在复旦大学中山医院进修神经内镜技术。熟练掌握神经外科各种常见病及多发病的治疗，擅长内镜下经鼻垂体瘤切除，经颅内镜切除颅内肿瘤，内镜下三叉神经痛，面肌痉挛微血管减压等内镜微创手术
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