都说输液相当于一场小手术，这话不假，因为在输液过程中，每一步都要谨慎、小心、细心。
这不，在输液过程中一个“跑龙套”的止血带引发了命案。
某病人因“慢性支气管炎并发感染”入院，由护士A为其静脉输液。
小A在完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。
随后小A要出去办事，交予护士C继续完成医嘱。
在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”，小C认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，点滴速度不宜过快”。
经过6个小时，输完了500毫升液体，小C取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。
静脉穿刺9个半小时后，因病人局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告小C，她查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。
止血带松解后4个小时，小C发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。
又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，小C才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。
两天后，病人右前臂远端2/3已呈紫色，只好乘其他交通工具送往上级医院。为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下1/3截肢术。术后伤口愈合良好。
但因病人年老体弱加上感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。
案例分析及处理结果
案例中，护士A严重违反静脉输液技术操作规程，在完成静脉穿刺之后，未能及时松解止血带，是造成病人肢体坏死及全身中毒感染致死的主要原因。
同时对本该由自己完成的输液任务交给并无输液知识和经验的护士C去完成，也是对工作不负责任的一种表现。
护士C由于技术水平和医学知识有限，对于病人在输液过程中出现的“手臂疼、滴速慢”等现象不能正确理解，未能想到其不正常的疼痛和滴速慢是因血液回流障碍所致，因而也就没有想到去查看一下右上肢有无受压迫之处， 致使止血带在穿刺后9个半小时才被发现。
另外，护士C发现止血带忘解时间已长达9个半小时，且已出现水泡时，仍未对此事引起注意，未向医生报告此事，使病人又延误10个小时，所以护士C也应负责。
而院长在事故发生20小时后，组织会诊并决定转院是正确的，但在救护车联系不到的情况下，未能积极联系其他车辆迅速转院或请上级医院派人前来会诊，共同研究应急抢救措施，而是消极地对症处理，使病人又延误治疗两天，所以院长也有责任。
最后经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。
1、护士A给予行政降职处分；
2、护士C给予行政记过处分；
3、院长给予行政警告处分；
4、将本次事故通报本地区各县医院；
5、免去病人全部住院费，并给家属一次性补偿5000元。
面对不良事件
我们一定要及时上报处理
这个案例看的小护十分揪心，小小止血带，竟会引发如此严重的不良事件，作为旁观者，也许会觉得不可思议。
其实作为当事人，当发生不良事件时，他们的内心应该也是恐惧和焦虑的，因为他们也没有意识到会发生这样的事件。
有些医务人员由于害怕被处罚，或者怕影响绩效考核，或许会采取隐瞒不报的方式。直到被病人或家属投诉时，负责人才知道事件经过，这样处理起来反而会更被动。
人非圣贤孰能无过，是人都会犯错，特别是年轻人，他们可能缺乏临床实践经验，也缺乏护理安全意识。
当在临床工作中遇到难以穿刺的静脉，或者抢救病人工作忙碌时，就更容易顾此失彼了。
作为管理者，当发生不良事件时，应鼓励医务人员主动上报。对主动上报者给予表扬，对提出具有借鉴价值案例与措施的个人或科室予以表扬和奖励。
只有在建立无惩罚制度的前提下，发生不良事件的当事人才会检讨和分享自己存在的问题，从而发现制度或流程中的不足之处，便于拟定进一步的整改措施，完善制度、规范、流程、护理常规等。
希望通过学习他人分享的不良事件案例，让更多的医务工作者引起重视，起到借鉴和警示作用，我想这就是案例分享的意义所在。
