胃癌是一种胃部的恶性肿瘤，通常由于症状缺乏而在晚期才被诊断出来。即使在早期阶段得到诊断和治疗，患者的发病率和死亡率仍然很高。不幸的是，大约一半的患者在确诊时已经出现远处转移，这使得根治性治疗非常困难。
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因为肿瘤通常始于胃的黏膜层，所以大多数胃癌是腺癌的类型。胃癌的治疗方案取决于疾病的分期。
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当患者出现可能提示胃癌的主诉时，第一步是获取详细的病史信息和体格检查，以及实验室检查，包括全血细胞计数（CBC）、综合代谢面板（CMP）和幽门螺杆菌（H. Pylori）检测。胃癌患者通常没有症状，但有些人可能会主诉消化不良、吞咽困难、上腹痛、恶心或食欲不振等症状。
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他们还可能主诉近期有贫血或体重减轻的情况，这提示患者可能存在恶性肿瘤。
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需要注意几个风险因素，包括幽门螺杆菌和Epstein-Barr病毒感染史、恶性贫血、慢性胃炎、吸烟、以烟熏或腌制食物为主的饮食、高盐饮食或胃癌的家族史。![]()
患者的种族可能也是一个风险因素，尤其是如果他们来自东亚、东欧和南美。
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在体格检查方面，通常没有显著发现。然而，在某些情况下，可能会发现可触及的上腹部肿块或胃扩张。其他可能的发现包括肝肿大或玛丽·约瑟夫结节(Sister Mary Joseph’s nodule)，后者代表转移至脐周。
发生Sister Mary Joseph结节通常意味着腹腔或盆腔恶性肿瘤已进入晚期，并且通过腹膜或淋巴系统转移到了脐部。它是一种远处转移的体征，常见于胃癌、胰腺癌、卵巢癌、结肠癌等腹腔或盆腔内肿瘤患者。
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一定要检查其他淋巴结以确认是否有淋巴结肿大，比如位于左锁骨上区的魏尔啸结节（Virchow结节）和前腋窝区域的Irish结节。请记住，这些体格检查发现通常意味着疾病已进入晚期。
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实验室检查通常显示贫血、电解质异常或肝酶升高。此外，幽门螺杆菌检测可能呈阳性。如果出现这些发现，应怀疑胃癌。
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一旦怀疑胃癌，接下来需要确认诊断。下一步是进行上消化道内镜检查（EGD），即食管胃十二指肠镜检查，同时进行内镜超声检查。这可以直接观察到肿瘤及其解剖位置，并进行组织学诊断确认。
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在内镜检查中，肿瘤可能表现为息肉样、真菌样、溃疡样肿块或弥漫性浸润性病变。
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活检结果可能显示浸润性腺癌，并有如印戒细胞等组织学特征，这些细胞充满黏液，核被推向细胞边缘。另一方面，超声内镜将帮助了解组织浸润的深度。
印戒细胞（Signet ring cells）是一种特殊的癌细胞形态，常见于某些类型的腺癌，尤其是胃癌和乳腺癌中。这些细胞的形态独特，因而得名"印戒"（signet ring），其特征包括：
- 细胞内充满黏液：细胞内有大量黏液（粘液素），导致细胞质充满黏液，形成大而透明的空泡。
- 细胞核被挤压到边缘：由于黏液的积聚，细胞核被推向一侧，形成一个环状结构，类似于印戒的外形。
临床意义
印戒细胞常见于胃癌的弥漫型腺癌，是一种具有侵袭性较强的癌细胞类型。这种细胞表明肿瘤可能具有更差的预后，因为印戒细胞癌通常生长迅速且浸润性强，容易扩散。
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请记住，胃壁由五层结构组成：黏膜层（mucosa）、黏膜下层（submucosa）、固有肌层（muscularis propria）、浆膜下层（subserosa）和浆膜层（serosa）。在内镜超声（EUS）中，可以清晰地看到肿瘤侵入到了哪一层组织，这对于确定肿瘤的分期非常重要。
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有趣的是，黏膜层和/或黏膜下层的侵袭非常常见。此外，超声检查还可能显示胃周围淋巴结肿大。结合内镜检查、活检和超声检查的这些发现，就可以确诊胃癌。
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确诊后，下一步是使用“TNM分期系统”对癌症进行分期。简单来说，胃癌的分期是基于肿瘤的侵袭深度、局部淋巴结受累情况以及是否存在转移性疾病来确定的。
由于已经通过内镜超声了解了肿瘤的侵袭深度，接下来需要确定淋巴结受累情况并检查是否存在转移性疾病。为此，首先进行胸部、腹部和骨盆的CT扫描。有时，可能还需要额外的检查，例如PET扫描或对任何可疑的胃周围淋巴结进行细针穿刺活检。![]()
接下来，让我们讨论早期的情况。在这种情况下，内镜超声显示肿瘤仅限于黏膜层。此时，可能发现肿瘤尚未侵入固有层，这种情况称为原位癌，属于0期。如果肿瘤侵入了固有层，但尚未侵入黏膜下层，则属于1A期。在这两种情况下，没有淋巴结肿大或转移的证据。如果你看到这些情况，诊断为0期或I期胃癌。
在决定治疗方案时，需评估内镜检查的结果。如果肿瘤直径为2厘米或以下且没有溃疡，可以进行内镜切除。同时，应该为患者进行幽门螺杆菌感染的抗生素治疗。
如果内镜完全切除掉病灶，即切缘没有癌细胞，那么治疗则被认为是治愈性的，只需进行监测即可。监测包括每3到6个月进行一次病史和体格检查，持续1到2年。之后每6到12个月进行一次，持续3到5年。再往后每年一次。同时，第一年应每6个月进行一次内镜检查（EGD），然后在接下来的5年内每年进行一次。
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另一方面，如果切除的肿瘤显示切缘有癌细胞、浸润到黏膜下层或固有肌层、分化差或淋巴管侵袭这些情况，则说明切除不完全。在这种情况下，下一步是进行手术咨询，以进行胃切除术和淋巴结清扫。如果患者的肿瘤直径超过2厘米，则应直接进行胃切除术和淋巴结清扫，并进行监测。如果你看到这些发现，可以诊断为IA期胃癌。![]()
好的，回到我们的分期讨论，谈谈IA期疾病的另一种选择。如果超声显示肿瘤仅侵入黏膜下层，但在CT检查中没有淋巴结受累或转移，那么我们仍然谈论的是IA期胃癌，但肿瘤侵袭程度比之前稍深。在这种情况下，无论肿瘤的大小或是否溃疡，治疗都包括胃切除术和淋巴结清扫，之后进行监测。![]()
现在回到我们的分期，来看一些更晚期的病例。如果内镜超声显示肿瘤侵入了黏膜下层或固有肌层，有或没有淋巴结肿大，影像学检查没有发现转移，那么患者可能是IB期、II期或III期胃癌。![]()
IB期表示侵入到黏膜下层。II期表示侵入固有肌层。III期则意味着侵入浆膜下层。所有这些情况可能显示出向邻近淋巴结的转移扩散。![]()
下一步是进行分期腹腔镜检查和腹膜细胞检查，以评估疾病的腹膜转移情况。这一点非常重要，因为腹膜转移在CT或PET扫描上无法得到充分的可视化。如果在腹腔镜检查、腹膜细胞学或影像学检查中没有发现转移性疾病的证据，则肿瘤仅局限于胃组织。![]()
对于IB期胃癌，治疗包括胃切除术和淋巴结清扫，如果有淋巴结转移的情况，可能还需要辅助化疗或放化疗，治疗成功后需要进行监测随访。
对于II期或III期疾病，可能需要新辅助化疗或放化疗，以缩小肿瘤，然后再进行胃切除术和淋巴结清扫。类似地，淋巴结疾病患者可能需要辅助化疗或放化疗；如果这些治疗成功，随后进行监测。对于这些患者，监测包括每3到12个月的密切随访，必要时进行胃镜检查，以及每6个月进行一次胸部、腹部和骨盆CT扫描，持续1到2年，然后每年进行一次，直至5年。![]()
现在，让我们回到讨论那些有局部淋巴转移和IV期癌症的患者，这意味着在腹腔镜检查和腹膜细胞学中检查发现了恶性肿瘤。如果是这种情况，患者的分期将上升到IV期胃癌。谈到IV期疾病，让我们回顾一下TNM分期。如果你看到肿瘤侵入邻近结构，或者影像学上有远处转移，则可以诊断为IV期胃癌。这种情况通常是不可治愈的，预后非常差。![]()
在治疗方面，可以提供化疗，必要时结合放疗，以控制局部疾病。对于出现上消化道出血或梗阻等症状的患者，可以考虑进行姑息性胃切除术的外科咨询。你还可以检测一些遗传突变，如HER-2、PD-L1、错配修复或微卫星不稳定性，以判断患者是否适合接受免疫治疗。不幸的是，这些治疗并不能治愈，因此务必提供姑息和支持性护理。![]()
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