烧伤是由热力、摩擦、辐射、电或化学物质等引起的损伤。当皮肤受到显著的热量作用，无论是以热液、固体物体或火焰的形式出现时，这种热能会导致不可逆转的组织破坏。
广泛的组织破坏，尤其是在烧伤面积超过全身表面积40%（TBSA＞40%）的情况下，会导致体液流失，并随之引发低血容量性休克！烧伤根据损伤深度分为一度烧伤、浅二度烧伤、深二度烧伤和三度烧伤。![]()
在评估烧伤患者时，您的第一步应该是进行基础生命评估，以确定患者是否稳定。如果患者不稳定，首先稳定其气道、呼吸和循环。这意味着您可能需要为患者插管、建立静脉通道并输注液体，然后再继续进行评估。![]()
现在让我们来谈谈稳定期的患者。如果你的患者处于稳定状态，首先进行详细的病史搜集和体格检查。病史可以揭示热损伤情况，并能确定损伤机制，比如热液、火焰或油脂等。体格检查则会根据烧伤的深度而有所不同。
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有些烧伤可能伴有烟雾吸入，所以我们来谈谈这个问题，这种话情形的患者病史资料可能会显示患者在一个封闭空间内等待火灾救援的时间过长。在体格检查中，患者可能有面部烧伤、头面部毛发烧焦、伴有喘息或喉鸣，他们还可能咳出碳质物质或烟灰。![]()
一旦你怀疑患者有吸入性损伤，就应该进行实验室检查，包括ABG（动脉血气分析）和血红蛋白碳氧血红蛋白水平。检查结果可能包括动脉血氧分压（PaO2）降低和血氧饱和度下降。然而，动脉血气可能在最初完全正常。至于血红蛋白碳氧血红蛋白，在非吸烟者中的吸入性损伤情况下，其水平可能超过3%。但在吸烟者中，由于长期暴露于烟草烟雾中的一氧化碳，其水平可能超过10%。血红蛋白碳氧正常值（即碳氧血红蛋白，COHb）通常在以下范围内：
- 非吸烟者：正常情况下，非吸烟者的碳氧血红蛋白含量应为 0% 到 2%。这主要是由于环境中的微量一氧化碳，人体会自然吸入极少量的一氧化碳。
- 吸烟者：吸烟者体内的碳氧血红蛋白含量较高，一般在 3% 到 10%。这取决于吸烟的频率和烟草中的一氧化碳含量。
- 一氧化碳中毒：当碳氧血红蛋白含量超过 20%时，患者会出现明显的中毒症状（如头痛、头晕、恶心等）。含量高于50%则可能导致严重的缺氧，危及生命。
检测COHb水平可以帮助诊断一氧化碳中毒的程度，并为治疗提供依据。
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接下来，安排胸片检查。最初的胸片检查可能正常。然而，建立肺部的动态、基线评估很重要。如果患者需要插管，你也应该进行支气管镜检查，这可能显示气道内有碳质沉积物、水肿和充血，以及其他发现，如支气管分泌物增多和大量痰液，还可能存在支气管阻塞。
黏膜脱落通常出现在支气管炎症加重的后期，这是由于吸入烟雾中的化学副产物导致的支气管损伤。根据这些发现，可以诊断为吸入性损伤。
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下一步是开始住院治疗。这包括通过高流量吸氧来维持血氧饱和度在90%以上。如果患者出现流口水、喘息或喉鸣，或者无法维持血氧饱和度在90%以上，则应在患者未插管的情况下进行插管。对于插管的患者，还可以进行连续支气管镜检查，以监测损伤的进展情况并清除肺部的碳性物质。![]()
烧伤根据损伤深度可分为一度烧伤、二度烧伤、三度烧伤。我们来谈谈一度烧伤，也称为表皮烧伤，因为它只涉及表皮。想要记住一度烧伤的情况，你可以想象一下晒伤。因此，在体格检查时，如果患者的皮肤柔软，施加压力时会变白，存在疼痛症状，那么你正在处理一度烧伤。![]()
一旦诊断出一度烧伤，可以在门诊治疗。治疗方法包括伤口护理，如用冷水或者温和的肥皂清洗烧伤部位，避免使用冰块，因为会导致皮肤受损，甚至造成冻伤。如果需要，可涂抹芦荟凝胶等用作止痛剂。如果需要额外的止痛治疗，通常使用对乙酰氨基酚即可止疼。![]()
现在，让我们来谈谈二度烧伤，由于它们深入真皮层，也被称为部分厚度烧伤（Partial thickness burns）。在体格检查中，由于烧伤程度的不等，二度烧伤可以分为浅二度烧伤和深二度烧伤。以下是区分浅二度烧伤和深二度烧伤的要点：1. 受伤深度
2. 外观特征
浅二度烧伤：
深二度烧伤：
皮肤颜色：伤口呈现红色至苍白，有时发黄或带灰白色。由于真皮层损伤较深，血管破坏，伤口可能颜色不均。
水疱：可能有较小的水疱，甚至水疱破裂，伤口看起来更干燥。
皮肤质地：伤口区域较硬，缺乏弹性，摸起来粗糙、坚硬，不像浅二度烧伤那样柔软。
3. 感觉与疼痛
浅二度烧伤：
深二度烧伤：
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浅二度烧伤
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深二度烧伤
好了，让我们换个话题来谈谈三度烧伤。三度烧伤也被称为全层烧伤，三度烧伤（全层烧伤）是指皮肤的所有层次（表皮、真皮以及皮下组织）都被完全破坏，甚至可能累及更深层次的结构，如肌肉、骨骼和神经。这种烧伤是最严重的类型，通常需要紧急医疗处理，并且恢复期漫长，可能会留下严重的疤痕或功能损伤。
患者通常会报告疼痛轻微或没有疼痛，这是因为神经受损严重。在体格检查时，皮肤可能看起来是白色、棕色或碳化的，摸起来坚硬或像皮革，在施加压力时不会变白。![]()
一旦你诊断出浅二度、深二度和三度烧伤，就需要计算全身烧伤表面积（TBSA）以确定治疗方案。计算TBSA的第一种方法是“九分法”，它将不同的身体部位分配给特定的百分比。在成人中，头部占9%，前胸和腹部占18%，背部占18%，会阴部占1%，每只手臂占9%，每条腿占18%。另一种方法是“掌心法”，它通过估计患者手掌的大小（相当于其BSA的0.5%）或手的大小（相当于其BSA的1%）来估算受影响的区域。
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一旦确定了患者的TBSA，您应该决定是否符合住院治疗的条件，甚至将其转至专门的烧伤中心。存在合并症、免疫功能低下状态、多发伤、任何烧伤表面积大于10%的浅度烧伤、发生任何面积的深度烧伤、发生面部、手部、会阴部、足部或关节部位的烧伤以及环形状的烧伤都是住院烧伤治疗的指征。
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如果患者不符合这些指征，可以开始门诊治疗，例如浅度烧伤小于全身表面积的10%的情况。门诊治疗包括每日更换敷料和对深部浅度烧伤应用局部抗菌剂，如杆菌肽或银磺酸钠。
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如果患者符合入院指征，将其收治入院并安排实验室检查，包括CBC和CMP。患者可能存在电解质异常，尤其是TBSA大于20%的大面积烧伤。至于治疗，主要目标是体液复苏。如果患者的TBSA为10-20%，开始使用乳酸林格氏溶液维持治疗，以维持尿量为0.5 ml/kg/小时。如果TBSA（体表面积）大于20%，请使用帕克兰公式（Parkland formula ）来确定患者的体液不足量。
帕克兰公式如下：4毫升乘以TBSA百分比乘以患者的公斤体重。这将为您计算出在最初24小时内所需的晶体液总量，其中一半的量在前8小时内给予，剩余部分在接下来的16小时内给予，通常输注的是乳酸林格氏溶液。然后，给予等渗盐水以补充丢失的液体并维持尿量为每公斤体重每小时0.5毫升。
假设一个体重为70公斤的烧伤患者，其烧伤面积为30%：
计算液体需求：
液体需求=4ml×70kg×30=8400ml
前8小时的液体量：4200ml
后16小时的液体量：4200ml
请记住，对于严重烧伤的患者，仅使用晶体液可能会导致过度复苏，从而导致如肠和肺水肿等并发症。
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接下来，应开始进行疼痛管理，使用药物如对乙酰氨基酚、加巴喷丁或阿片类药物。对于插管的患者，还应给予镇静。请记住，烧伤患者处于高代谢状态，这意味着他们的身体分解了更多的蛋白质。就营养而言，烧伤患者需要更高的热量和蛋白质。如果他们能耐受口服摄入，则开始给予高蛋白饮食。如果他们需要插管，则开始进行肠内营养，并开始预防应激性溃疡的治疗。![]()
这里有一个临床要点。由于烧伤是开放性伤口，因此必须密切监测以防止感染的迹象。对于非手术治疗，可以在受损皮肤上应用预防性的局部抗菌药物，如杆菌肽、莫匹罗星、银磺胺嘧啶或美芬酮，而口服或静脉抗生素尚未显示出任何明确的好处或改善结果。此外，如果他们未接种疫苗，请给他们注射破伤风疫苗或预防性药物。
说到外科治疗，部分深度烧伤患者通常需要进行创面清创，有时需要进行皮肤移植。用于部分深度烧伤的移植物包括异种移植物和合成真皮替代物。全厚度烧伤患者通常需要另一种类型的移植物，称为自体移植，使用患者自身的皮肤。同种异体移植物，可暂时用于无法立即进行自体移植的较深烧伤。![]()
如果患者是环形烧伤，你可能需要进行紧急的焦痂切除术。这包括在烧伤皮肤上做切口，以释放焦痂并恢复该区域的血液循环，或者在环形胸腔烧伤的情况下，以保证足够的空气流动。最后，如果三度烧伤向下延伸至骨骼，可能需要截肢以去除受影响的肢体。
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以上图片内容来源：Osmosis.org
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