静脉血栓栓塞症(VTE)，包括深静脉血栓形成(DVT)与肺栓塞(PE)。VTE是住院患者常见并发症及死亡原因，具有发生率高、病死率高和住院费用高的特点。
《2021中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南》提出针对不同科室抗凝药物的选用和药学监护、抗凝药物过量的处理等共计 30 个临床问题，从药师的角度给出推荐意见，进一步规范我国静脉血栓栓塞防治中抗凝药物的合理使用。
本文将指南的重点推荐意见整理如下，大家一起来学习下吧。
1、医院内成立VTE防治管理团队可降低VTE发生率?
推荐意见 推荐各医疗机构在院内成立VTE防治管理团队，可显著降低院内VTE发生率(1C)。
2、药师参与VTE管理并明确职责可降低VTE发生率?
推荐意见 推荐医疗机构将药师纳入VTE防治管理团队，以降低患者VTE发生率(1C)。
3、肝功能不全的患者预防VTE抗凝药物应如何使用?
推荐意见
(1)对于肝功能不全尤其是肝硬化的患者，推荐首选低分子肝素预防VTE，剂量为标准剂量(1B);
(2)建议使用VKA及NOACs用于肝功能不全患者时，应依照说明书使用，并注意监测肝功能和凝血指标(2C)。
4、肾功能损害的患者预防VTE抗凝药物应如何使用?
推荐意见 推荐参照药品说明书，根据肌酸酐清除率调整抗凝药物剂量。
5、血小板计数减少或功能异常的患者预防VTE抗凝药物如何使用?
推荐意见
对于癌症相关的血小板减少的患者，高血栓风险的患者，建议根据患者血小板计数水平选择低剂量低分子肝素(PLT＜50×109/L)或正常剂量低分子肝素(PLT＞50×109/L)联合血小板输注预防VTE(2C)。
6、心衰患者预防VTE抗凝药物方案如何调整?
推荐意见
对于住院3d以上的Ⅲ～Ⅳ级心衰患者、或心衰伴制动3d以上、或心衰伴有严重感染、抑或是VTE评分高危/极高危的患者无抗凝禁忌时，应预防性抗凝，预防使用抗凝药物方案，见表3。
7、华法林与NOACs之间应如何转换与桥接?
华法林与NOACs之间的转换与桥接方案主要来自药品说明书，见表4。
推荐意见 建议根据上表进行NOACs与VKA的转换与桥接。
8、肝素类与华法林之间应如何转换与桥接?
推荐意见 肝素类药物与VKA之间的转换与桥接主要来源于药品说明书与国内外指南，该临床问题不提供证据等级与推荐强度。
9、老年患者防治VTE抗凝药物的选用?
老年人抗凝药物使用注意事项如下，未形成推荐意见。
VKA
(1)治疗老年人下肢静脉血栓，治疗开始时，给予LMWH 5000U皮下注射，1次/12h，连用10d，与VKA重叠后替换为VKA，VKA 0.83～1.25mg(初始剂量0.83mg，1次/天)给药，INR达标后停用LWMH，口服3个月。
(2)对高龄住院VTE患者，临床需关注其全身情况，并针对性采取安全剂量与除药物外的其他有效措施，针对消化道出血患者可考虑置入静脉滤器，同时行LMWH治疗，禁止服用VKA。
(3)老年患者对VKA的敏感性增加，适度抗凝(1.6～2.5，INR)似乎是最安全和最有效的，通常用药时需要减少治疗剂量和持续时间。建议每两个月监测一次INR。
肝素类
(1)非大面积肺血栓栓塞(PTE)和部分次大面积PTE患者适于用LMWH抗凝;对于需迅速扭转病情、高出血风险、过度肥胖或严重肾功能不全的老年PTE患者推荐普通肝素(UFH)抗凝，而血小板减少或有肝素诱导的血小板减少史的PTE患者应使用非肝素类药物治疗。
(2)VTE的预防:LMWH和低剂量UFH作为预防的首选方案，老年人不改变剂量和疗程。静脉UFH相关的出血风险＜3%，而且出血发生率随着肝素剂量和年龄(＞70岁)的增长而增加。
新型口服抗凝药
(1)急性VTE患者可选择利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班的单药治疗，不需要初始肝素治疗。
(2)老年人髋部骨折术前口服利伐沙班能有效预防术前下肢DVT的形成，并不会明显增加术中及术后手术部位的出血量，对其他部位的出血也无促进作用。
10、妊娠期妇女预防VTE抗凝药物方案的选用?
推荐意见
(1)对于妊娠期妇女，需要药物预防VTE时，推荐首选预防剂量的LMWH(1B)。
(2)建议在分娩时或剖宫产前24h停用LMWH(2B)。
(3)阴道分娩后6～12h、剖宫产术后12～24h即可恢复抗凝治疗。有短暂产前或产时危险因素的妇女，建议接受产后血栓预防直到出院或产后两周(2C)。有持续危险因素的妇女(如肿瘤)建议接受产后VTE药物预防至少6周(2B)。
11、哺乳期妇女预防VTE抗凝药物的选用?
推荐意见
(1)推荐哺乳期患者使用VKA、UFH、LMWH进行VTE预防，不影响母乳喂养(1B)。
(2)对于母乳喂养的妇女，不推荐使用直接凝血酶抑制剂和Xa因子抑制剂(1C);使用磺达肝癸钠期间不推荐哺乳(1C)。
12、儿童VTE防治抗凝药物的选用?
推荐意见
(1)髋关节手术、骨盆和股骨截骨术、选择性脊柱手术、创伤后VTE的发生率较低，儿童不建议药物预防VTE(2C)。
(2)＞13岁儿童如预计＞48h行动受限，应评估血栓和出血风险。低中危应确保饮水、早期运动、尽早移除中心静脉置管，考虑机械预防，如高危且无出血风险推荐药物预防(1B)。
(3)对于急性淋巴细胞白血病患儿化疗，特别是使用L－天冬酰胺酶期间，静脉血栓风险高，建议使用LMWH预防(2C)。
(4)心导管检查儿童，建议给予普通肝素或阿司匹林预防(2C)。
(5)中短期中心静脉置管儿童，不建议常规预防血栓(2C)。
(6)对于通过动静脉瘘进行血液透析的儿童患者，建议常规使用VKA或LMWH预防血栓。对于通过中心静脉置管进行血液透析的儿童患者，建议常规使用VKA或LMWH血栓预防(2C)。
(7)对于儿童VTE患者，推荐选择VKA、肝素或利伐沙班进行单药治疗(1B)。
13、进食对口服抗凝药物的影响?
推荐意见
(1)食物对VKA的抗凝作用影响较大，建议教育患者在VKA服药期间尽量保持饮食习惯稳定，尽量避免大量服用对抗凝作用影响较大的食物。对于饮食结构波动较大的患者，建议增加INR监测频率。
(2)推荐服用15mg/20mg的利伐沙班时，与食物同服;服用贝曲沙班时，尽量避免与食物同服;其他NOACs和10mg利伐沙班与食物相互作用不明显，可与或不与食物同时服用。
14、伴低蛋白血症患者VTE预防抗凝药物的选用?
推荐意见
(1)对于中低出血风险的肾病综合征患者，当血清白蛋白水平＜20g·L－1时，建议短期治疗可首选LMWH(2B)。序贯抗凝治疗可选择利伐沙班或VKA(2B)。高出血风险患者避免使用抗凝药物。
(2)低蛋白血症患者使用高蛋白结合率的抗凝药物，应密切监测患者凝血指标，必要时及时调整剂量(1C)。推荐各医疗机构在院内成立VTE防治管理团队，可显著降低院内VTE发生率(1C)。
15、行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者术前是否需要停用抗凝药物?
推荐意见 建议对于长期口服VKA及NOACs的患者，在PCI围术期不需间断抗凝治疗，且无需肠外抗凝药物进行桥接(2C)。
16、骨科大手术围手术期VTE预防抗凝药物的选用?
推荐意见
(1)对于接受THA或TKA的低出血风险患者，推荐给予药物预防。首选LMWH或NO-ACs(1B);在NOACs中，优选利伐沙班或阿哌沙班(1B)。对于不能使用LMWH和NOACs的患者，推荐选择磺达肝癸钠、普通肝素和VKA(1B)。
(2)对于接受HFS的患者或推迟或不能行手术的髋部骨折患者，采用上述类似的药物选择方案。但由于NOACs在HFS患者中的应用尚未经过评估，在其安全性和有效性得到证实之前，倾向于避免在该人群中使用这一药物(2C)。
(3)对于THA、TKA或HFS患者，推荐抗凝药物预防至少持续10～14日，HFS术后最长持续35日(1A)。
17、行乳腺手术的患者围手术期VTE预防抗凝药物的的选用?
推荐意见
(1)对于中、高度VTE风险且没有高出血风险的患者，建议使用LMWH或低剂量普通肝素(2B)。
(2)对于有中、高度VTE风险且伴有高出血风险或出血后果严重的患者，应在患者出血风险降低后，给予肝素类药物进行血栓预防(2B)。
(3)对于中、高VTE风险的患者建议术前2～12h给予肝素类药物进行预防，用至术后3～7d，在可自主活动或出院后停止使用。肿瘤患者可用至术后4周(1C)。
18、行妇科手术(子宫、卵巢等)的患者围手术期间预防VTE抗凝药物的选用？
推荐意见
(1)对中、高危VTE风险，无大出血风险的需行妇科手术的患者，推荐给予LMWH或低剂量的普通肝素进行预防，预防用药时间为术后6～12h内开始使用(1B)。
(2)对极高危血栓风险、无大出血风险的需行妇科手术的患者，采取机械性与药物联合预防;术后大出血风险较高者，推荐采取机械性、药物序贯预防，先机械性预防(间歇充气加压装置为佳)，待出血风险降低后改为机械性与药物联合预防(1B)。
(3)对于非肿瘤妇科手术患者，预防用药疗程为7～10d;对于行妇科恶性肿瘤手术的患者，建议术后药物预防持续4周(2C)。
19、出血性卒中患者VTE预防抗凝药物的选用?
推荐意见
对于脑出血发生后短期内无法活动的患者，经多学科综合评估，如患者血栓风险高、颅内出血复发风险低，可在出血性卒中发生后4～8周考虑启动抗凝治疗，可选择LWMH，在启动抗凝治疗前应进行头颅CT或MRI等影像学检查(2B)。
20、缺血性卒中患者预防VTE抗凝药物的选用?
推荐意见
(1)溶栓后的抗凝治疗尚无定论，不推荐无选择的早期进行抗凝治疗(1C)。
(2)对于VTE高危患者，在谨慎评估风险、效益比后慎重选择，应在24h后使用抗凝药物。推荐选择LMWH或阿加曲班，疗程14d(2C)。
(3)对于缺血性卒中且VTE高危患者，启动抗凝治疗的时机应根据有无出血转化及卒中严重程度决定(2B)。
21、创伤性脑损伤患者VTE预防抗凝药物的选用?
推荐意见
目前尚无高质量研究支持对重症TBI患者进行VTE预防。如果TBI患者出现了VTE，脑损伤稳定且评估抗凝治疗益处超过颅内出血风险，且无使用抗凝药物的相关禁忌，则建议可考虑使用抗凝药物，如LMWH或UFH(2C)。
22、动脉瘤性蛛网膜下腔出血手术患者抗凝药物的选用?
推荐意见
建议aSAH的患者，在动脉瘤外科或栓塞手术后24h内使用普通肝素预防VTE，直至患者可下床活动(2C)。
23、颅内肿瘤患者围手术期VTE预防抗凝药物的选用?
推荐意见 对于颅脑肿瘤患者，建议术前2h给予低剂量的肝素或LMWH，可降低VTE发生的风险(2C)。
24、腹部(非肿瘤)手术患者围手术期VTE预防抗凝药物的选用?
推荐意见
(1)对于未发生严重出血并发症、高VTE风险的(Caprini评分≥5)普通外科手术或腹部手术患者，应接受LMWH或小剂量UFH的进行抗凝预防(1C)。
(2)在中、高度VTE风险合并出血风险增加(如接受肝切除术)的外科患者中，当充分止血及术后出血风险降低时，在预期失血量最小的各种情况下进行术前抗凝预防血栓可能是合适的(1C)。
(3)在肝手术后发现出血的，一旦止血充分，应立即在此类患者中给予LMWH或小剂量UFH进行预防，直至出院或完全活动恢复(2C)。
(4)对于胰腺手术后的患者，建议术后采用间歇性气动压迫预防，同时在术后24h联合使用依诺肝素(4000U·d－1)预防，用药持续至患者可下地行走(2C)。
25、血液肿瘤患者预防VTE抗凝药物的选用?
推荐意见
(1)对于住院的血液肿瘤患者，建议进行预防性抗凝治疗。可选择皮下注射LMWH、磺达肝癸钠或普通肝素(2C)。
(2)对于门诊血液肿瘤患者，根据Khorana风险模型评分，建议给予评分≥3分的患者进行抗凝药物预防，可选择LMWH或者VKA(2C)。)
(3)对于多发性骨髓瘤患者，建议根据患者的危险因素以及是否治疗用药情况给予阿司匹林、LMWH、VKA或阿哌沙班进行预防(2B)。
26、服用抗凝药物导致出血事件时应如何处理?
首先应对出血的严重程度进行评估，大出血与非大出血事件的处理原则有所不同。
推荐意见
(1)对于因抗凝药物引起的大出血，推荐立即停用抗凝药物。对于服用剂量较大、时间较短者推荐采用洗胃、活性炭治疗(1B)。
(2)除给予患者内、外科的常规救治措施以外，若出现威胁生命或关键部位出血，推荐使用相应抗凝药物的拮抗剂(1A)。
推荐意见
对于非大出血的患者，建议大部分患者均可停用(至少短期内)抗凝药物(2C)。如果确定患者不需要住院、手术或输血，并且已经止血，则可以继续使用抗凝药物(2C)。如果停用抗凝药物后出血仍无法控制，需使用相应的抗凝药物拮抗剂(2C)。
27、不同抗凝药物出血拮抗剂应该如何选择与使用?
推荐意见
1.肝素类抗凝药物拮抗剂—鱼精蛋白的选择和使用。鱼精蛋白与肝素的比例在1∶1以下的小剂量方案止血效果较好。
2.维生素K抑制剂类抗凝药物拮抗剂—维生素K的选择和使用。一项前瞻性研究发现:口服维生素K10mg可安全、有效地部分逆转过量VKA引起的INR升高(5＜INR＜10)。对于服用VKA严重出血的患者，停药的同时给予肌注或静脉缓慢注射(静脉注射可能会不耐受)维生素K2.5～10mg，可逆转VKA过量，降低出血事件发生率。
3.抗凝药物非特异性拮抗剂—凝血酶原复合物(PCC)的选择和使用。凝血酶原复合物单独应用或联合维生素K，能够逆转维生素K抑制剂类抗凝药物的抗凝作用以及相关性出血。
4.达比加群特异性拮抗剂—依达赛珠单抗的选择和使用。依达赛珠单抗5g剂量能够快速、安全和持久地逆转达比加群的抗凝活性，用于控制接受达比加群治疗患者危及生命的出血以及需要紧急手术的患者。
28、使用肝素类抗凝药物出现肝素诱导的血小板减少症(HIT)时应该如何处理?
推荐意见
(1)对于初期确诊急性HIT的患者，停用肝素类抗凝药物，推荐非肝素类抗凝药如比伐卢定、阿加曲班、或NOACs(1C)。
(2)对于合并有血栓的急性期HIT患者(HITT)，血小板计数≥150×109/L时，不推荐使用VKA。若正在服用VKA，需停用，同时静脉注射维生素K联用非肝素类抗凝药物(1C)。
(3)对于需要维持治疗的HIT患者，推荐选择VKA。个别情况下(如孕妇)可使用达肝素(2B)。
29、长期服用VKA患者INR值突然异常时如何进行剂量调整?
推荐意见
(1)对于以前INR值稳定在目标范围内的患者，其单次的INR超出目标范围＜0.5个INR单位(低于或高于INR目标范围)，应寻找INR波动的原因，包括依从性、药物食物之间的相互作用等因素，如找到相关因素，建议继续使用当前VKA剂量，纠正影响因素，并在7～14d内继续当前剂量并重新测试INR。
(2)如INR值异常持续或超出范围值较大时，应调整VKA剂量(VKA每周剂量增加或减少5%～20%)。调整VKA每周剂量的最佳过程尚未确定。在进行剂量调整的48h以后应密切复查INR，并评估VKA稳定状态，确定是否需要进一步干预。保守剂量调整可防止矫枉过正和剂量失稳，更频繁的INR监测可确保抗凝治疗的回归。发生原因不明的INR波动时，立即增加或降低VKA剂量的依据不足。
30、VTE患者在抗凝期间发生出血事件，后续是否重启抗凝治疗?若需要如何选择抗凝药物?
推荐意见
(1)出血风险较低的VTE患者重新开始短期抗凝治疗时，可选择UFH、LMWH、磺达肝癸钠或NOACs(2B)。不推荐使用VKA(1B)。抗凝时间最短为3个月.
(2)若患者无法选择凝血因子Ⅹa抑制剂或直接凝血酶抑制剂，或者有肾功能异常(肌酐清除率＜30mL·min－1)，VKA是替代选择(2D)。
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