一、心衰的概述
（一）定义与分类
心衰是多种原因导致心脏结构和（或）功能异常，使心室收缩和（或）舒张功能障碍，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留等。根据左心室射血分数（LVEF）不同分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数改善的心衰（HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。根据发生时间和速度，又分为慢性心衰和急性心衰。
（二）流行病学
发达国家成人患病率为 1.0% - 2.0%，我国≥35 岁成年人中心衰患病率为 1.3%，且呈上升趋势。不同类型心衰患病率不同，如 HFrEF、HFmrEF 和 HFpEF 在我国≥35 岁人群中的患病率分别为 0.7%、0.3% 和 0.3%。
二、心衰的诊断与评估
（一）症状和体征
详细病史采集和体格检查可提供线索。症状包括呼吸困难、疲乏等，体征有颈静脉充盈、外周水肿等。不同类型心衰症状和体征可能存在差异，且代偿良好的心衰患者可能无症状和体征。
（二）常规检查
心电图：所有心衰和怀疑心衰患者均应检查，可明确心律、心率等情况，心衰患者心电图完全正常可能性极低。
胸部影像学检查：对疑似、急性、新发心衰患者应行此检查，可提供肺淤血、心脏增大等信息，但结果正常不能除外心衰。
生物标志物
血浆利钠肽：推荐用于心衰筛查、诊断、鉴别诊断及预后评估。不同年龄和肾功能下，NT - proBNP 水平可辅助诊断急性心衰。
心肌肌钙蛋白：用于急性心衰患者病因诊断和预后评估。
其他标志物：如可溶性生长刺激表达基因 2 蛋白等也有助于危险分层和预后评估。
经胸超声心动图：评估心脏结构和功能的首选方法，可提供房室容量、心室功能等信息，还可通过多种指标判断左心室舒张功能异常。
实验室检验：包括血常规、血钠、血钾等多项指标，临床怀疑特殊病因时还应进行相应筛查和确诊性检查。
（三）特殊检查
心脏磁共振（CMR）：是测量心室容量、质量和 LVEF 的 “金标准”，也是复杂性先天性心脏病首选检查方法，对多种心肌疾病的诊断有重要作用。
冠状动脉造影：适用于经药物治疗后仍有心绞痛患者或合并有症状的室性心律失常患者等。
冠状动脉 CT 血管成像（CTA）：可用于低中度可疑冠心病或负荷试验未能明确诊断心肌缺血的心衰患者。
负荷超声心动图：用于 HFpEF、不明原因呼吸困难等患者评估。
核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像：可评估左心室容量和 LVEF，诊断心肌缺血等情况。
心肺运动试验：能够量化运动能力，用于接受心脏移植和（或）机械循环辅助患者的临床评估等。
6 min 步行试验：用于评估患者运动耐量，判断心衰严重程度。
有创血流动力学检查：慢性心衰时适用于心脏移植或 MCS 术前评估等多种情况，急性心衰患者有创血流动力学监测有其特定应用。
心肌活检：仅推荐用于经规范治疗后病情仍快速进展且怀疑特殊病因的心衰患者。
基因检测：对部分心肌病患者推荐基因检测和遗传咨询。
生活质量评估：运用心理学量表进行多维度量化评估，有心衰特异性生活质量评估量表。
（四）预后评估
LVEF 下降、利钠肽持续升高、NYHA 心功能分级恶化等参数与心衰患者不良预后相关。
三、心衰的治疗
（一）慢性 HFrEF 的药物治疗
利尿剂
适应证：有液体潴留证据的心衰患者均应使用。
禁忌证：无液体潴留症状及体征等多种情况。
应用方法：根据淤血症状等选择起始剂量，调整剂量至症状缓解，可联合使用不同种类利尿剂。
不良反应：包括电解质丢失、低血压、肾功能恶化等。
肾素 - 血管紧张素系统抑制剂（RASI）
ARNI：有 ARB 和脑啡肽酶抑制剂双重作用，适用于 NYHA 心功能 Ⅱ/Ⅲ 级的 HFrEF 患者，有多种适应证和禁忌证，应用需个体化并监测相关指标。
ACEI：能改善症状和运动能力等，适应证、禁忌证明确，使用需从小剂量开始逐渐递增。
ARB：耐受性好，可用于不能耐受 ARNI 或 ACEI 的患者，使用方法及不良反应监测类似。
β 受体阻滞剂：长期应用可改善症状和生活质量等，适应证、禁忌证明确，使用需尽早且个体化滴定剂量。
MRA：在使用 ACEI/ARB、β 受体阻滞剂基础上加用可使患者获益，有其适应证、禁忌证和应用方法。
SGLT2i：使用可降低心衰加重或心血管死亡风险，适用于有症状的 HFrEF 患者，使用过程中需监测相关指标。
可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂：如维立西呱，适用于特定心衰患者，使用需注意剂量调整和不良反应监测。
伊伐布雷定：通过抑制心脏窦房结起搏电流减慢心率，适用于有症状的窦性心律 HFrEF 患者，有相应适应证和禁忌证。
洋地黄类药物：可改善症状和运动耐量，适用于已应用多种药物仍持续有症状的 HFrEF 患者，使用需注意剂量和不良反应。
中医中药治疗：如芪苈强心胶囊等可能对心衰有益，但中西医结合治疗有待更多研究。
其他药物：包括能量代谢类药物、ω - 3 多不饱和脂肪酸、钾离子结合剂等，对心衰治疗有一定辅助作用。
（二）慢性 HFimpEF 的治疗
治疗后患者无论有无症状，应继续使用指南指导的药物治疗（GDMT）预防心衰和左心室功能障碍复发。
（三）慢性 HFmrEF 的治疗
利尿剂：有淤血表现的患者可使用减轻症状。
SGLT2i：推荐应用降低心衰住院和心血管死亡风险。
其他药物：可考虑应用 ACEI/ARB、ARNI、β 受体阻滞剂、MRA 降低相关风险。
器械治疗：目前尚无 ICD 一级预防研究，植入 ICD 对猝死二级预防无益处。
（四）慢性 HFpEF 的治疗
利尿剂：有液体潴留患者使用。
SGLT2i：推荐使用降低心衰住院或心血管死亡复合终点风险。
病因和合并症治疗：进行病因、心血管和非心血管合并症的筛查和治疗。
RASI：部分患者可使用 ARB 和 ARNI 降低心衰住院风险。
MRA：特定患者可使用降低住院风险。
其他：不推荐常规使用 β 受体阻滞剂等多种药物。
（五）急性心衰的治疗
治疗目标：稳定血流动力学状态，纠正病因和诱因，改善症状等。
治疗流程
干暖型：调整口服药物。
干冷型：适当扩容，必要时给予正性肌力药物。
湿暖型：分为血管型和心脏型，分别首选血管扩张药和利尿剂，必要时超滤。
湿冷型：根据收缩压情况给予相应药物，如血管扩张药、利尿剂、正性肌力药物等，对药物治疗无反应可行 MCS 治疗。
一般处理：调整体位、吸氧、镇静等。
根据临床分型确定治疗方案
容量管理：严格限制饮水量和静脉输液速度，保持出入量负平衡，后期根据淤血消退情况调整。
药物治疗
利尿剂：有液体潴留证据均应使用，注意监测和调整剂量，处理利尿剂反应不佳或抵抗情况。
血管扩张药：可降低心脏前后负荷，根据收缩压等情况选择使用，注意监测血压。
正性肌力药物：适用于特定患者，短期应用可缓解组织低灌注，但不推荐作为常规治疗。
血管收缩药：适用于应用正性肌力药物后仍低血压患者，需联合使用并密切监测。
洋地黄类药物：主要用于房颤伴快速心室率的急性心衰患者。
预防静脉血栓：适用于特定患者。
改善预后的药物：慢性 HFrEF 患者出现失代偿，如无禁忌应继续原方案，可根据病情调整。
非药物治疗
机械通气：包括无创呼吸机辅助通气和气道插管及人工机械通气。
超滤治疗和肾脏替代治疗：适用于高容量负荷且利尿剂抵抗患者和难治性容量负荷过重患者。
MCS：可作为心原性休克或药物治疗无效患者的过渡治疗。
（六）终末期心衰的治疗
药物治疗
控制液体潴留：合理控制出入量，纠正电解质紊乱，可采用床旁超滤等。
静脉应用正性肌力药物或血管活性药：可作为过渡治疗或姑息治疗。
神经内分泌抑制剂的应用：患者耐受性差，可根据情况考虑应用。
心脏机械辅助治疗和外科治疗
心脏移植：适用于重度心衰患者。
LVAD：用于药物和器械治疗无效患者的过渡治疗或替代治疗。
四、心衰常见合并症的处理
心衰患者常合并多种疾病，如心律失常、冠心病、高血压、心脏瓣膜病、糖尿病、肾功能不全、贫血与铁缺乏症等。需尽早识别并评估，根据相关指南进行治疗。
五、心衰的管理
（一）建立心衰管理团队
由心脏专科医生、全科医生、护士等多学科组成，团队协作可提高诊治水平，降低患者死亡率和住院次数。
（二）优化心衰管理流程
覆盖诊治全程，包括住院期间宣教、制定出院计划和随访方案，实施患者自我管理策略等。
（三）随访频率和内容
根据患者情况制定，出院后早期应适当增加随访频率，随访内容包括监测症状、体征等多项指标，评估容量状态、调整药物剂量等。
（四）患者教育
提高患者自我管理能力和药物依从性，涵盖心衰基础知识、症状监控、药物治疗等多方面内容。
（五）运动康复
推荐所有心衰患者进行有规律的有氧运动，可降低病死率和再住院率，但有其适应证和禁忌证。
（六）终末期心衰患者的姑息治疗和临终关怀
适用于特定终末期心衰患者，重点是减轻痛苦，利尿剂重要且应适时停用部分药物或关闭 ICD 功能。
（七）不同人群心衰管理
老年人心衰管理：诊断和评估有特殊性，治疗强调个体化，注意多病因共存和合并症多等问题。
妊娠心衰管理：怀孕前或怀孕期间应进行评估和治疗，注意部分药物妊娠期禁用，根据病情选择合适治疗方案。
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