新闻发布会现场

10月29日，金昌市医疗保障事业发展情况新闻发布会在市行政中心召开，市医疗保障局相关负责人介绍了近五年来全市医保事业发展的相关情况，并回答记者提问。

金昌市医保局党组成员、副局长许泰善

许泰善：

近年来，全市医疗保障系统切实按照习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，在市委市政府的坚强领导和省医保局的精心指导下，按照“加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系”总体目标，落实落细全民参保，深入推进医保改革，严厉打击欺诈骗保，提升经办服务质效，切实增强了全市40多万参保群众医疗保障的幸福感、获得感和安全感。今天的新闻发布会，主要是向大家介绍近五年来全市医保事业发展取得的主要工作成效。

一、抓实落细全民参保，“病有所保”基础网夯实筑牢

五年来，我们坚持“病有所医、医有所保”，把握医保工作重点，推进落实全民参保计划，筑牢医保事业发展基础。一是高站位谋划部署。把全民参保作为医保“一字号”工程，构建政府主导、医保牵头、各相关部门紧密协作和“市－县－乡－村”有效联动的工作机制，压紧压实各方责任，全力推动各项任务落实。二是高标准加强宣传。全方位开展医保政策宣传，通过线上宣传与线下宣传共发力、集中宣传与精准宣传相呼应的方式，不断强化正面舆论引导，积极营造有助于全民参保计划落实的良好氛围。五年来，累计发放各类宣传资料100余万份，发布政策及经办类信息、短视频等3000余条。三是高质量推动实施。坚持“应参尽参、应保尽保”，强化部门协同，精准摸排参保人员信息，高质量做好数据统计、身份标识、动员参保等工作，持续扩大参保覆盖面，基本医保参保率保持在98%以上；优化畅通缴费渠道，与税务部门联合办公、一站式服务，线上畅通支付宝、微信公众号、银行手机APP等“一键式”缴费渠道，线下开辟银行营业网点代缴服务通道，方便群众足不出户、就近缴费；精准落实医保参保资助政策，累计为全市低收入人口落实参保资助2782万元。

二、提升医保政策待遇，“惠民医保”获得感持续增强

五年来，我们坚持优化完善医保政策，不断提升参保群众待遇水平，持续增强参保群众获得感、幸福感、安全感。

（一）基本医保政策更加普惠。城乡居民住院报销最高封顶线由30000元提高至60000元，公立二级中医院住院起付标准由800元降至500元；城镇职工住院起付标准进一步下调，报销比例得到提高；医保目录量效齐升，执行落地的新版药品目录纳入的药品达到3088种，谈判药品种类由118个增至430个，耗材目录单件产品数量达11.86万个；门诊慢特病保障范围扩大，报销病种将增至66种。

（二）医疗救助范围进一步扩宽。2022年9月出台了《金昌市重特大疾病医疗保险和救助实施细则》，将患有重特大疾病、家庭负担较重的困难职工、普通城乡居民纳入救助范畴；全面落实医疗救助政策，筑牢兜底保障，截至2024年9月底，累计为参保患者落实医疗救助9597万元。

（三）生育保险政策优化落实。“取卵术”等12个治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入医保报销范围，相应提高了正常分娩、剖宫产定额报销结算标准。落实落细生育津贴政策，截至2024年9月底，累计为全市1249名参保女职工发放生育津贴4660万元。

（四）灵活就业人员纳入职工医保制度框架。出台《金昌市灵活就业人员参加职工基本医疗保险试行办法》，将灵活就业人员纳入职工医保制度框架。截至2024年9月底，累计有1088名灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险。

三、深入推动医保改革，“先行先试”出彩点竞相纷呈

五年来，我们以“医保、医疗、医药”有效协同联动为目标，发挥医保政策杠杆撬动作用，强化细化务实举措，高效精准推动改革，“基金保安全、医院获发展、群众享实惠”的多方共赢格局加快形成。

（一）门诊改革试点落地。全面落实城镇职工基本医疗保险门诊共济保障改革，医保目录内药品和医疗服务项目纳入门诊报销；落实国谈药品“双通道”管理，6家医疗机构、22家零售药店纳入谈判药品定点管理，医药服务“最后一公里”更加畅通；实施城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药专项保障，3.8万名参保患者纳入“两病”管理；优化中医门诊日间诊疗服务病种结算方式，风湿性关节炎、骨性关节炎（非手术）、颈椎病、腰椎间盘突出症、脑卒中后遗症等5类病种纳入中医日间诊疗范围。

（二）虚高药价水分“挤除”。不折不扣执行落实药品耗材集中带量采购制度，国家和省际联盟21个批次945种药品、28类批次耗材在我市落地，中选药品价格平均降价幅度52%，耗材价格平均降幅74%，累计节约资金4.41亿元；开展口腔种植牙医疗服务项目专项治理，全市单颗种植牙全流程医疗服务价格调控在3850元以内；加强药价协议管理，推进定点零售药店药价专项治理，定期监测、上网公示定点零售药店药品价格，让参保群众用药权益更有保障；动态调整医疗服务项目价格，适当提高凸显医务人员劳务价值的诊断、手术和治疗类等服务项目价格，促进医疗服务“价值回归”。

（三）支付方式改革初见成效。高质量、高标准推进医保支付方式改革，按疾病诊断相关分组（DRG）付费为主，按床日、单病种、日间手术日间诊疗付费为辅的多元复合医保支付体系逐步成熟。实行单病种定额付费，一级医疗机构纳入单病种管理，正常分娩、剖宫产单病种定额结算标准相应提高。积极推行日间诊疗，37个日间手术病种、14个日间化疗病种纳入基本医保统筹基金支付范围。全力推进DRG支付方式改革，制定DRG支付方式改革三年行动方案，稳步分批实施改革，全市所有开展住院服务的24家定点医疗机构实现DRG付费全覆盖，病种覆盖率达到94.28%，医保基金覆盖率达到92.61%。

（五）助力医疗资源整合优化。发挥医保政策牵引撬动作用，助推分级诊疗制度落实。对不同级别的医疗机构实行差别化的医保支付，拉开各级医疗机构住院报销比例和起付标准，定点医疗机构级别越低，报销比例越高、起付线越低，激励基层医疗机构提供更加优质的医疗服务。优化DRG付费结算管理，对部分DRG分级诊疗病组按照医保“同病同价”方式进行结算，促进医疗资源合理配置。优化调整付费方案，通盘考虑全市基金运行整体情况，适度放宽基层医疗机构总额付费指标。

四、亮剑打击欺诈骗保，“看病就医”救命钱从严牢守

五年来，我们把守好基金安全作为一项重大使命任务，建立健全制度机制，强化监管氛围营造，重拳打击违法违规行为，人民群众看病就医的“救命钱”更加安全。一是全力营造监管良好氛围。常态化开展基金安全宣传月活动，每年4月在全市统一部署开展基金安全集中宣传，采取线上、线下相结合的方式面向定点医药机构、参保群众及社会各界全面解读医疗保障基金监管相关法律法规和政策，持续巩固提高打击欺诈骗保舆论态势。二是完善制度机制。健全基金监管联席会议制度，与检察、法院、公安、财政、卫健、市场监管等多部门协同联合监管，实现要情互通互报、检查协同联合、线索及时移交、“行刑”一体立案；印发《金昌市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》等制度，充分发动群众、依靠群众、鼓励群众参与医保基金监管；出台《金昌市医疗保障基金监督管理约谈制度》，强化对定点医药机构的“事前”“事后”约谈提醒；制定《金昌市医疗保障基金使用常态化监管责任清单》，构建全领域、全流程的基金安全防控机制；成立行政执法案件审核委员会，依法依规执行重大行政执法决定程序。三是严查欺诈骗保。深入推进飞行检查，重拳查处定点医疗机构套取医保基金、过度检查、重复收费、超限制使用药品耗材等重点违规行为；紧扣医保基金支付范围、支付标准、支付政策开展日常稽核；依托智能监管子系统，强化“事前提醒、事中审核、事后监管”三项举措，全面加强医保智能审核，推动医保基金监管“关口前移”。五年来，我们通过“日常巡查+智能监管+专项检查+飞行检查”的综合监管模式，累计检查医药机构1758家次，约谈298家次，解除协议25家次，追回医保基金3976万元，行政处罚1056万元，实现了定点医药机构检查全覆盖。

五、聚力打造高效经办，“一窗一站”服务网更加便捷

五年来，我们深化医保服务改革，优化医保关系转移接续和异地就医结算，推行医保经办服务就近办理，推进“互联网+医保服务”，不断为全市人民提供更加便捷高效的医疗保障服务。

（一）经办效能整体提升。规范经办服务流程，建立了一次性告知制、首问负责制、带班值守制和“好差评”等制度；大力推进医保“集中办”“高效办”，29项事项进驻政务大厅“一窗办理”，6项事项下放定点医疗机构直接办理，12项服务事项实现高效联办，医保服务事项办结时限压缩近60.1%，经办服务效能持续提升。

（二）医保服务延伸基层。全力推进经办服务下沉，全市12个乡镇、6个街道、139个行政村、41个社区医保服务站（点）建设实现全覆盖，经办服务末梢触角延伸基层，医保政策咨询、参保登记、医保缴费、个人信息查询、异地就医备案等相关医保服务事项在参保群众“家门口”即时办结，“15分钟医保服务圈”建设取得实效。

（三）异地就医直接结算。贯彻落实国家、省医保局异地就医直接结算改革，精简优化异地就医备案流程，打通异地结算瓶颈堵点，进一步方便参保群众异地就医，异地直接结算率达到98%以上，异地就医住院直接结算规模由2019年的3346人次增长至2023年的19038人次。

（四）线上医保数智赋能。全市医保业务编码规则和方法与国家、省级库联通并轨，实现数据共汇、编码统一、系统贯通；全力保障医保信息平台运行，推动医保参保缴费、申报核定、关系转移、个人账户查询、待遇申请、异地就医备案、医保电子凭证激活等多种业务在线办理，“数据多跑腿、群众少走路”的经办服务可感可及；加快推进医保码激活和全流程应用，全市医保码激活渗透率位居全省前列，医保移动支付覆盖所有定点医药机构，二级及以上医疗机构实现医保码线上线下全流程应用，参保群众在定点医院仅凭医保电子凭证即可实现预约挂号、就诊报到、诊疗检查、药房取药、医保结算、报告查询等看病就医的全流程线上办理。

战鼓催征尘未洗，策马扬鞭再出发。当前，金昌正处于蓄势聚能、提质提速、转型跨越的关键阶段，作为重要的民生保障部门，全市医保系统将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为引领，贯彻省委省政府部署安排，把握市委市政府工作要求，持续健全完善医保政策，深入推进医保领域改革，全力守好基金安全，着力提升医保服务效能，持续在中国式现代化金昌实践中彰显医保部门担当作为，全力为全市40多万参保群众的健康“保”驾护航！

金昌市医保局医药服务管理科科长、四级调研员刘春玉

刘春玉：

金昌市医保局成立五年来，全力推进以疾病诊断相关分组（DRG）付费为主，按床日、单病种、日间手术日间诊疗付费为辅的多元复合医保支付方式改革，有力促进了“医保、医药、医疗”治理协同、发展协同。下一步，医保部门将精准发力、深化举措，持续抓好医保支付方式改革，一是积极支持紧密型城市医疗集团和县域医共体建设。研究制定紧密型城市医疗集团、县域医共体医保付费改革工作方案，就改革中的医保支付、双向转诊、药品受限等问题进行明确，助推紧密型城市医疗集团和县域医共体建设顺利推进。二是持续深入推进DRG支付方式改革。提升DRG精细化水平，建立权重动态调整机制、运行监测考核机制、协商谈判机制、协同推进机制。创新补偿机制，激励重点学科建设，助推医院内涵式发展，切实提高群众就医体验，促进“医、保、患”三方共赢。三是创新日间诊疗支付管理。将肺恶性肿瘤（肺癌）等11种病种的放射治疗、化学治疗纳入日间诊疗，明确准入条件、年度支付限额、入院诊疗累计时长及频次、诊疗路径等内容，不断规范日间诊疗服务行为。

金昌市医疗保障服务中心主任马玉玲

马玉玲：

自2019年以来，市医保局坚持重实效、转作风、提质效，深入推进医保领域“放管服”改革，规范化加强经办窗口建设，制度化完善经办服务规程，清单化推动服务事项下沉，“15分钟医保服务圈”建设取得实效，医保经办服务水平整体提升。下一步，我们将继续秉持人民至上、健康至上、效率至上的服务理念，不断创新服务模式、提升服务质量，持续为广大参保群众提供更加优质、高效、便捷的医保经办服务。一是全面推进重点事项高效联办。深入开展医保领域“高效办成一件事”改革，对照梳理医保事项清单，强化部门协同，疏通堵点淤点，打通环节壁垒，推动落实关联事项集成办、容缺事项承诺办、异地事项跨域办、政策服务免申办，进一步方便参保群众办事。二是持续提升医保服务效能。依托已建成的198个基层医保服务站点，做实做细医保经办服务下沉，延伸触角、高效服务，持续畅通医保经办服务“最后一公里”，及时在“家门口”为参保群众办结各项医保业务；加强医保服务热线建设，强化业务培训，配强专人专岗，及时高效应答，为全市参保人员提供更加优质、便捷的医保服务。三是强化医保服务数据支撑。贯彻落实全省“医保信息系统深化应用年行动”部署安排，持续优化“三电子两支付”服务创新，加强“互联网+医保”服务拓展，推动“药店地图”落地应用，以数智“双驱”为医保改革、管理和服务支撑赋能，进一步方便参保群众看病、就医、购药。

金昌市医保局基金管理科科长、四级调研员张澍

张澍：

自2019年以来，市医保局坚持“守底线、防风险、惠民生、促改革”的总体工作思路，建立健全制度机制，强化监管举措力度，基金监管取得了一定成效。下一步，我们将进一步加大监管力度，创新监管方式，以零容忍的态度严厉打击各类欺诈骗保行为，持续筑牢医保基金安全屏障。一是抓实源头“防控”。强化“医保服务协议、医保信用监管、医保支付资格管理”三项抓手，优化完善监督执行细则，倒逼定点医药机构落实自我管理主体责任，增强行动自觉，持续规范医药服务行为，守好基金支出的“源头关卡”。二是加强“事中”监管。严格落实基金拨付“凡拨必审”，加大对定点医药机构住院、门诊刷卡、慢特病、两病、谈判药使用和个人账户清退等费用的日常稽核，通过采取预警提醒、抽审复审、专项考核等措施，实现“线上+线下”稽核检查全覆盖。三是从严“事后”处理。持续发挥好飞行检查“利剑”作用，全覆盖检查定点医药机构医保基金使用情况，及时发现违法违规问题，同步做好后续处置，有效做到去存量、控增量、防变量。加强欺诈骗保典型案例通报，形成“不能骗、不敢骗、不想骗”的基金监管氛围。四是强化数智赋能。加强基金监管智能审核“两库”建设，持续提升智能监管的科学性、精准性。积极推动药品价格智慧监管，加快“药品追溯码”应用推广和“药品比价系统”上线运行，确保药品“进销存”信息透明、可追溯，保证医保药品市场价格公开公平，切实维护好参保群众的合法权益。

来源：市融媒体中心

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