作者|王玉梅，刘焕英，王波
单位|山东阳光融和医院检验科
获得性维生素K依赖凝血因子缺乏症（acquired deficiency of vitamin K- dependent coagulation factors deficiency，ADVKDCF）是由于各种获得性因素引起VitK绝对缺乏或循环利用障碍导致VitK依赖凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ）的谷氨酸残基不能被γ-羧基化，致使凝血因子活性降低、代之以异常凝血酶原水平升高，凝血功能障碍的一类疾病[1]。
患者女性，75岁，8月21日入院，凝血五项结果如图1：
图1 8月21日凝血结果
PT仪器不出数据、APTT危急值，再次查看标本性状，白细胞层平整，血浆淡黄色，标本正常，复查PT、APTT，PT仍然无凝固，经人工查看反应曲线判读结果＞200秒，华法林过量？结果能不能报？是否符合临床？检验结果服务于患者，检验密切联系临床，一切脱离临床的检验都是不负责任的，打开病历去寻找华法林的踪迹。
患者1天前无明显原因出现排黑色稀便，约200mL，伴腹部不适，无发热，无意识障碍。今日反复多次排少量黑便，进食后呕吐，呕吐为胃内容物，全身皮肤黄染，四肢皮肤色素沉着，浅表淋巴结未触及肿大，腹肌软，上腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音弱，四肢凹陷性水肿。急诊以“黑便”收入院。既往“风湿性二尖瓣狭窄、心功能不全”病史多年，未行手术治疗，长期服用利尿以及强心等药物。
联系主管医生，否认既往服用华法林，更无鼠药误服可能。检验科坚信自己的判断，备注“建议加查异常凝血酶原确证VitK缺乏”，发报告，并电话建议医生加查APTT、PT纠正试验。如果是维生素K缺乏引起的凝血功能异常，APTT、PT均能被纠正，体内可检测到大量异常凝原酶原存在。
1小时后，生化组审核报告，患者异常凝血酶原结果明显增高，如图2：
图2 异常凝血酶原结果
两个半小时后，临检组审核报告，APTT纠正试验APTT3、APTT6均被纠正，APTT(6-7)＜3秒，提示凝血因子缺乏，如图3：
图3 APTT纠正试验结果
PT纠正试验，即刻和孵育2小时均能纠正，提示凝血因子缺乏，如表1：
表1 PT纠正试验结果
APTT、PT纠正试验均被纠正，提示患者凝血因子缺乏，加之显著升高的异常凝血酶原，虽未做凝血因子活性检测，但几乎可以肯定患者是获得性维生素K依赖凝血因子缺乏症。立即审核报告并电话联系主管医生，临床立即进入治疗环节，输注血浆、补充维生素K。
8月22日复查凝血常规，PT21.20s、APTT55.9s。凝血结果得到改善，证明维生素K补充有效！结果如图4。
图4 患者治疗后凝血结果
本例患者因黑便入院，既往无出血史和凝血功能异常。本次凝血常规APTT、PT延长，且PT延长更显著，并且异常凝血酶原显著增高，结合有出血症状及维生素K治疗有效，综合考虑为获得性维生素K依赖凝血因子缺乏症。那么，常见的导致维生素K缺乏的因素有哪些呢？
（1）肝功能受损影响凝血因子合成和VitK利用；
（2）抗凝药物（华法林过量）和毒物（灭鼠药）接触和服用史；
（3）抗生素致肠道菌群失调影响VitK合成；
（4）VitK摄入不足以及肠道疾病致VitK吸收不良。该患者可能是由于饮食差和腹泻导致的维生素K摄入、吸收不足。
维生素K缺乏难断定，异常凝血酶原建奇功，PT、APTT均纠正，检验临床重沟通。
PIVKA（protein inducedbyvitaminKabsence)是指由于维生素K缺乏或使用维生素K拮抗剂诱导而产生的异常蛋白。PIVKA-Ⅱ是凝血酶原(凝血Ⅱ因子)的异常蛋白体，又被称为异常凝血酶原。机体缺乏维生素K不仅会导致维生素K依赖凝血因子的活性降低，还代之合成无γ-羧基化的异常凝血酶原。
在临床诊断上,PIVKA-Ⅱ较凝血时间和凝血因子更加灵敏，且不受血浆输注的影响，能够更加准确的反映体内维生素K缺乏的程度[2]。因此，PIVKA-Ⅱ受其他因素的影响较小,具有早期辅助诊断本病的价值。APTT纠正试验随着专家共识[3]的出台，检验科越来越认识到纠正试验的重要性，在协助临床诊断中起到了很好的作用。
本患者通过联合异常凝血酶原检测、APTT纠正试验、PT纠正试验，最终明确了病因。
点评专家：王聪 山东阳光融和医院医学检验科主任
本案例，从发现凝血异常，通过分析、加查项目验证，最终明确病因，沟通临床进入治疗，只用了3个小时，次日6:00患者指标接近正常，从明确病因到“痊愈”仅用11个小时，阐释了医学检验科 “准确可靠、快速及时”的质量方针，“检验沟通临床”达到了1+1＞2的效果。
永远记住“脱离临床的检验，啥也不是”，“对每一份样本负责，对每一位患者用心”是我们检验人的职业操守，为临床提供有价值的检测报告是我们的责任。检验科新项目的开展对于提升医疗服务质量、促进医学研究、提高医疗服务效率、支持个性化医疗以及推动医疗创新等方面都具有重要的作用。
参考文献
[1]罗玉娇,张广森,田卫平,等.不明原因与常见类型获得性维生素K依赖凝血因子缺乏症临床对照研究[J].中国实用内科志,2024,44(07):585-590.DOI:10.19538/j.nk2024070113.
[2]王静，吴天勤，任传路，等.维生素K缺乏或拮抗剂诱导的蛋白-Ⅱ在非婴儿获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症中的诊断意义[J].中华内科杂志，2014，53(2):104-107.
[3]中国研究型医院学会血栓与止血专委会.《活化部分凝血活酶时间延长混合血浆纠正试验操作流程及结果解读中国专家共识》[J].中华检验医学杂志, 2021, 44(8):690-697.DOI:10.3760/cma.j.cn114452-20201202-00870.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
