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患者信息
患者李X，女，54岁。
初诊日期：2024年3月14日；节气：惊蛰。
主诉及现病史
主诉：全身皮肤丘疹瘙痒4年，近一月症状加重。
病史：患者4年前无明显诱因下出现双下肢皮肤丘疹，米粒大小，瘙痒不适，抓破后皮疹增多。曾至当地医院就诊，考虑为湿疹，予以对症治疗（具体不详），病情时轻时重。后皮疹逐渐增多，全身皮疹增大，可见粟粒状皮疹，呈结节样，痒剧，外涂曲安奈德乳膏等激素类药膏可改善。约1月前患者病情加重，外涂止痒药效果欠佳。来诊时，四肢、胸背、臀部丘疹散作，瘙痒剧烈，影响睡眠，乏力，纳可，大便稍干，小便黄色。
检查
肢、胸背、臀部多个红色丘疹散在分布，绿豆至黄豆大，伴有较多肤色的半球形、坚实隆起的皮肤丘疹、结节，表面粗糙，部分呈褐色或灰褐色。可见多处皮肤抓破、结痂，皮肤有少量色素沉着，增厚，呈苔藓样变。
诊断及辨证
舌脉：舌尖红，苔薄，脉滑。
中医诊断：痒疹。
西医诊断：结节性痒疹。
辨证：血热瘀结。
治法与处方
治法治则：凉血祛风，活血化瘀，宁心安神。
处方：
生地黄18克，赤芍9克，牡丹皮9克，炒僵蚕9克，黄芩9克，徐长卿18克，土茯苓30克，金银花9克，蝉蜕3克，乌梅6克，五味子3克，水蛭3克，莪术9克，丹参30克，首乌藤15克，酸枣仁9克，茯神15克。14剂，每日一剂，分温二服。
外治：中药涂擦，樟脑乳膏、尿素软膏（2∶1）适量外涂患处，每日2～3次。
嘱停用激素类药膏，避免搔抓、热水刺激等，贴身衣物改为全棉质地，避免接触宠物，家中注意清洁，生活要有规律。忌食辛辣、腥发、油腻食品，不宜饮酒、吸烟。
顾乃芳医师为患者开处方
复诊情况
二诊：2024年4月11日。患者服药14剂，抄方继服2周，红色丘疹、结节较前转暗，略平，有少量新发小丘疹，仍瘙痒，乏力已改善。舌质红，苔薄，脉细滑。
原方去首乌藤，加山慈菇15克，继服14剂。外治同前。
三诊：2024年4月25日。药后结节进一步变平，有所缩小，暗红，仍瘙痒，影响睡眠，新发小丘疹有增加，腹壁较多。舌质红，苔薄，脉细。
4月11日方加首乌藤15克，三棱9克，14剂续服。黄柏乳膏、樟脑乳膏1∶1混合，适量外涂患处，每日1～3次。
四诊：2024年5月9日。药后结节明显变平、转淡、减少，瘙痒仍剧，新发小丘疹仍作，自觉乏力。舌尖红，苔薄，脉细。
4月25日方加黄芪30克，续服14剂，外治同前。
五诊：2024年5月23日。患者自觉近三四日来新发粟粒样小丘疹（全身泛发），量较多，腰、腹、臀、下肢尤甚，痒剧，部分呈丘疹，色红，无脱屑，皮肤可见较多抓痕，抓破处渗淡黄色液；陈旧结节无增大。舌质红，苔腻，脉细。
5月9日方减僵蚕、水蛭、黄芪，加苍术9克、黄连6克、薏苡仁9克、牛膝9克，14剂续服。三黄止痒搽剂+薄荷6克外涂患处，每日一次；黄柏乳膏、樟脑乳膏1∶1混合，适量外涂患处，每日1~2次。
六诊：2024年6月6日。药后患者瘙痒减轻，粟粒样小丘疹减少、色转暗红，溃破处结痂，新发小丘疹明显减少，结节变平。舌尖红，苔根稍腻，脉细。
5月23日方守方继服14剂，黄柏乳膏、樟脑乳膏1∶1混合，适量外涂患处，每日1~2次。
七诊：2024年6月20日。患者感瘙痒较前减轻，粟粒样小丘疹明显减少、转暗，结痂、色素沉着，偶见新发小丘疹，较前明显减少。舌尖红，苔薄，脉细。
6月6日方减苍术、黄连、薏苡仁、牛膝，加山慈菇15克，继服14剂。黄柏乳膏、樟脑乳膏1∶1混合，适量外涂患处，每日1~2次。
按语
结节性痒疹是一种慢性炎症性皮肤病，以剧痒和结节性损害为特征。顾老师认为本病多为秉性不耐，湿毒蕴郁肌肤，郁久化热，瘀血阻滞经络气血，结聚于腠理；尚有不少患者先天秉性不耐，体质过敏，后天失于调养，因而湿热内蕴。此病多缠绵难愈。
顾老师治予协定方——凉血利湿方加清热祛风方，清热凉血、敛肺祛风、利湿止痒；配伍水蛭、丹参、莪术、三棱活血化瘀，破血行气；茯神、酸枣仁、首乌藤镇静养心安神、清热祛风通络、抗过敏止痒；山慈菇清热解毒，软坚散结，湿去热化毒解瘀散，顽疾得愈。
顾老师指出，此案患者治疗予以凉血清热利湿、化瘀祛风止痒，配合外治，治疗后效果较好，结节消退较快。但此案患者初期仍有新发小丘疹，瘙痒剧烈，此与停用激素类药有一定关系。5月份粟粒样小丘疹、丘疱疹全身泛发，停用虫类药物僵蚕、水蛭后新发疹即明显减少、瘙痒减轻。因此，在临床治疗中应注意中药运用时的反应，如有过敏，应及时调整方药。
名中医介绍
顾乃芳（1941—）：国家级非遗和海派中医流派“顾氏外科疗法”第四代传人，上海市名中医。开创了“外之症实根于内、治病必求于本，以内治外内外兼治，辨证施治、理法方药”的中医皮肤科学术思想，及“医德至上，医术为本”顾氏皮肤科精髓。
作者：上海市普陀区中医医院中医外科 黄凤泂
编辑：Tina
排版：孤岛
新媒体编辑：徐天
新媒体审校：岳备
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