培土养心 以德为首

图片来源：作者；图注：赵国定

       赵国定，1944年生，河南人，1969年毕业于上海中医学院，1980年毕业于贵阳中医学院研究生班，师从全国名老中医袁家玑教授，深得其传。赵老从医55年余，治学严谨、造诣深厚、精通经典、博采众长、善用经方、师古不泥，治病用方主张治病求本、顾护脾胃。赵教授擅长治疗冠心病、心律失常、高血压病等心血管疾病。在长期的临床和研究工作中，赵教授形成了自己对心系疾病治疗的独特见解，提出了“培土之本，以养心颐”的观点，注重对痰瘀交阻的治疗，善用调理脾胃之法，独辟蹊径地提出“三通二补”和“鼓舞胃气”的治疗原则。

1. 把握整体心土同治

      赵教授善治心系疾病，在长期的临床实践中，形成了自己在治疗心血管疾病方面的独到见解，提出了“培土之本，以养心颐”的观点。他发现心与脾胃的关系尤为密切，体现在经络、生理、病理等诸多方面；而心病的发生、发展、治疗、转归、预后，都与脾胃的功能状态息息相关。现代医学的“胃冠反射”理论也为脾胃与心在经络相通上提供了有力佐证。临床上冠心病心绞痛患者发病多伴有胸脘痞闷、恶心呕吐、纳呆、嗳气等脾胃症状。不少冠心病心绞痛每于餐后发作，或餐后规律性地发生各种心律失常。

      心脏需要营气的滋养，营气入心，经心火化赤为血。营气则出于中焦，源于运化水谷的脾胃。在生理状态下，营气对心脏及其他脏腑起到营养的作用。脾胃的功能失常会引起气虚、血虚等病理状态以及瘀血、痰浊、水饮等病理产物，这些均可累及心脏，使心脏受病。脾胃病变可以传于心，心的病变也可影响脾胃，如心气内虚，运血无力，则胃失滋养，脾失健运；或心阳衰微，则土湿不化，湿阻中焦。

     心为人体气血之大主，胃为气血水谷之海，两者之间有着密不可分的源流关系，构成了“心胃同病”的生理病理基础。“心胃同病”在病理方面可表现为脾胃虚弱，气血亏虚，心失所养。脾胃升降失职，可致浊气攻心；肠胃燥结，腹气不通，可致神明失常。脾胃病导致心病，进而出现主血脉功能失常的病机，主要有三个方面。一是脾胃气结，阻塞气机，血流瘀滞；二是脾失健运，聚湿生痰，痰阻脉络，进而痰瘀交阻，胸阳不展；三是脾胃虚弱使心失所养而致心气不足，心脾两虚，气血乏源，气更滞血更瘀。因此在辨治心病上，赵老尤其注重脾胃养护，重视痰瘀交阻的病机演变，善用调理脾胃之法，独辟蹊径地提出“三通二补”和“鼓舞胃气”的原则。他说：“脾胃一调，则周身气机皆调；脾胃一健，则五脏六腑俱健，这叫‘执中州以驭四旁’”。因此，赵老在用药的时候尤其重视对胃气的培护，注重升降相伍，常通过健脾益气、芳香宣通，维护和恢复脾胃的气化功能。

2.治病求本重视脾胃

      自从金元时期李杲创立“补土派”并撰写《脾胃论》后，“脾胃为后天之本，是人体脏腑、经络、气血机能活动的来源”“内伤脾胃，百病由生”等观点便深入人心。赵老认为中医所说的脾胃是一个高度概括的概念，除消化系统外，还涉及许多全身性统筹协调的功能，包括调节、代谢、免疫等；脾胃不仅是人体能量的源泉，还是提高疗效、增强抗病能力和促进机体康复的重要因素。由于“脾禀气于胃而灌溉四旁”“人生而有形，先天之精气，唯赖后天水谷之充养，脾胃一虚，四脏皆无生气”，故有“百病不已，宜从中治”之说。脾胃受损，在内则不能腐熟水谷，输布津液，供给营养；在外则不能敷布阳气，充实营卫，抵御外邪。所以脾胃之气健旺与否，于整个生命活动而言至关重要。赵老说：“久病、重病耗伤中气者，脾胃呆滞，纳谷不馨，水谷精微乏源，不能化生气血以滋久病之体；此外脾胃不健，药物也难以吸收运化以达病源。此时若不重视脾胃养护，只是对病用药、照本宣科，则沉疴难起。”

     在配方用药中，赵老认为应时时牢记“脾主升，胃主降”“脾喜燥，胃喜柔润”的特点，注意刚柔相济、燥润适当，切忌用药杂乱、偏执一方。他认为治疗脾虚湿盛之证，首选白术、苍术，两药性味苦温，均有健脾燥湿之功。要注意的是二者虽能健脾益气、燥湿利水，但在性味归经和作用上各有侧重，因为苍术较白术更燥，易伤胃阴，故只有在脾阳虚衰、水湿壅盛时才可应用。其次还可选用薏苡仁、白扁豆、茯苓等健脾淡渗药。因为薏苡仁、白扁豆、茯苓性味甘淡，甘能健脾和中，淡可渗湿，脾健湿去，其病自愈。对于脾阳不振，水聚成肿者，则可选用实脾饮、五皮饮、五苓散等方加减治之，但桂枝、附子、干姜等温阳化水药的用量应适当，避免用药过于燥热耗伤肾胃之阴。对于胃阴不足之证，赵教授主张养阴和胃为主，常选用沙参、石斛、麦冬、玉竹等甘寒、甘平之药，并酌加川楝子、柴胡、佛手、枳壳等理气分利之药，避免呆滞。

3.心病治疗注重痰瘀

      活血化瘀是中医药防治各类心病研究中应用最早、使用最多的治疗法则。根据《内经》“疏其气血，令其调达”的原则，对于气滞血瘀患者采用活血化瘀方药活血行滞、通痹止痛，疗效较好。一般常选血府逐瘀汤、失笑散等方加减治疗。现代医学在治疗各种心脏疾病时也多遵循此法。然临证时，赵教授发现心脑血管疾病往往表现为痰浊与瘀血互结，阻滞经脉。动脉硬化所致的疾病，亦多与痰瘀有关。这点尤在泾在《金匮要略心典》也提到过：“阳痹之处，必有痰浊阻其间耳。”

      痰瘀交阻是各类心病形成的重要病因病机及辨证分型的依据。痰浊和瘀血都是人体的病理产物。痰是人体水液代谢障碍的病理产物又是致病因素，瘀是血运不畅或离经之血着而不去的病理表现。赵老认为痰之生成首先责在正气不足，脏腑失于协调。五脏皆可生痰，但其中与脾的关系最为密切。因脾胃主运化水湿，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”。若“饮食自倍，肠胃乃伤”，或因过进寒凉，损伤脾阳；或脾胃本虚，致脾失健运则水湿内停，聚为痰饮湿浊。故有“脾为生痰之源”之说。其次，痰的生成还与气虚、气滞有关，如脾气虚弱、肝气郁结、心气不足、肾气虚衰都是痰的成因。正如唐椿《原病集》说“气结则生痰，痰愈盛则气愈结”，可见气虚气滞是形成痰邪的重要原因。瘀主要是由于气虚、气滞、血寒、血热及外伤等原因，致使血行不畅，凝滞郁积于内；或血行脉外，不能及时消散或排出而形成。其产生与心、肝、脾三脏关系最为密切，心气不足则无力鼓动血行；肝气郁结则气机阻滞；脾气虚弱则无以化赤生血，营养他脏。可见血的正常运行与否，关键还是在于气。所以痰瘀交阻的病机在辨证时应该加以重视。

1.三通二补顾护脾胃

      心脏病病人胸闷、胸痛频繁发作多属血脉不通，心阳痹阻和寒凝脉络之候。根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，则宜先通后补。宣通的手段，可从通络、通痹、温通入手，即行气活血、宣阳通痹、芳香温通。但心病患者阳气与阴血常不足，三通之法如过用、久用，也必会损及心气心阴，导致阴亏脏燥，血道涩滞，因此必要时可与补心气、补心阴兼施，也可通补交替应用，此为赵老用药特色。他还特别指出宣通一法的应用还必须顾护脾胃，古语曰：“胃气一败，百药难施。”如果脾胃功能异常，则任何宣通和进补都不能实现。

2.痰瘀同治治辨虚实

      痰瘀交阻络脉一证，病程缠绵，单用化痰则瘀不去，纯用祛瘀则痰不化，必须痰瘀同治，治痰不忘瘀、治瘀须顾痰，采用化痰活瘀通络兼顾之法，进行辨证诊治，才能分化痰瘀交阻之势，逐步取得治疗效果。赵老指出，在具体施治中应当分清痰瘀的成因与虚实。痰瘀的成因通常有二：一为脾虚湿盛痰浊内生，当以苓桂术甘汤、二陈汤、瓜蒌薤白半夏汤等温运以化痰浊；一为肝阳化风，灼液为痰，当用二陈汤加竹沥、胆南星、天竺黄、石菖蒲、远志、枳实、竹茹等。至于活瘀通络之品，一般多选用地龙、当归尾、桃仁、红花、丹参、赤芍、鸡血藤、川芎、三七等药。对于痰瘀交阻尤需分辨虚实微甚及痰瘀之轻重。若气虚为主，当以补气为先，佐以祛痰化瘀，不可随便应用化痰逐瘀峻剂。若气滞导致的痰瘀交阻，则宜先疏肝理气以折其势，再加用活血通络之品，不宜用峻剂攻逐，以免伤正。

3.益气养阴贯穿始终

      心病多见于中老年患者，赵老在临床实践中发现，许多老年患者辨证属于气阴二虚夹瘀之证。此类患者多气血不足，阴亏脏燥。由于“年四十而阴气自半也”的生理因素，以及在治疗过程中常服益气理气之品以至耗伤阴液，因此赵老指出，在益气活血方中酌加滋阴之品，疗效更为显著。因此，赵老治疗本病时，益气养阴的原则贯穿始终，临床上他常用黄芪、党参、太子参补中益气，用麦门冬、生地黄滋养心阴，用枸杞子、黄精等培阴精之本，现代药理研究提示养阴药多能改善血管壁功能。

      赵国定教授在长期的临床工作中，不断继承与发扬老师袁家玑教授的学术经验，在临证中取得良好疗效的同时，他还悉心指导、教学一批批学生，带领学生团队开展科研工作，并研制了治疗冠心病心绞痛、心律失常等疾病的冠心灵、结代停、连葛四参汤、护心口服液等制剂，临床疗效显著且方便患者服用。

       近年来，上海市名中医赵国定教授传承工作室全体学员在赵老悉心指导下，立足经典，传承精华。他们通过跟师查房、跟师出诊、病例分析和集中授课等方式，收集整理了赵老的临证医案，总结和继承了赵老的临床经验和学术思想。赵国定教授也不吝秘术，倾囊相授。工作室学员跟师读经典、做临床，夯实了中医理论根基，丰富了临证实践经验，提高了医德境界，取得了亮丽的成绩。工作室成员经过反复总结，将赵老关于冠心病、心律失常、高血压、脑梗死等心脑血管疾病的宝贵经验整理成《赵国定治疗心病临证经验集要》一书，由上海科学技术出版社出版。该著作凝聚着赵国定教授数十载勤研医典、精思敏悟的宝贵经验，体现了老一辈中医药工作者对中医药事业拳拳挚爱之心。

       赵国定教授一直尊奉孙思邈的《大医精诚》为行医准则，以德为首，长期坚持在临床工作的第一线。在抗击“非典”期间，赵国定教授运用中医理论，自制了“抗非一号”“抗非二号”；在禽流感防治过程中，又研制了“防感一号”。2003年赵国定教授被授予“上海市卫生系统抗击非典先进工作者”荣誉称号。

      近年来，许多名中医应市场之需开设特需专家门诊，为广大患者提供救治机会。赵国定教授说，自己收治的病种以老年患者为主，如果收费太高，许多老年病人就得不到应有的治疗。从医数十年，赵国定教授一直坚持普通专家门诊而没有开设特需专家门诊。赵国定教授常说：“做医生，首先要学会做人，如果人也做不好，何以为医？对于医生而言，必须时时处处想着病人，为病人服务，减轻他们的精神和肉体的痛苦。”赵国定教授正是以自己的实际行动践行了“一切为了病人，为了病人的一切”的服务理念。

      斯人已逝，悲从中来。赵老虽然不幸离我们远去，但他的学术品格和精神永远活在我们心中。我们一定会沿着赵老开创的学术道路稳健前行，努力发扬光大。

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