快来围观，从中医时间医学的角度怎样运用经方？

《伤寒论》和《金匮要略》所载方剂被称为经方。对于经方的运用模式，或根据方证对应，或根据辨证论治，以求方机与病机相应，或辨“方人”“药人”等。《伤寒论》提出“六经病欲解时”，是中医时间医学在临床中的具体应用。后世医家在运用经方的过程中发现某些疾病的发作、加重、缓解等具有明显的时间特性，常可作为辨证运用经方之眼目。因此，可以从中医时间医学层面探讨经方的临床应用模式。

中国中医科学院徐世杰研究员团队系统梳理经方的应用方法，研究经方运用与中医时间医学的相关文献。《灵枢•顺气一日分为四时》曰：“顺天之时而病可与期。”基于中医时间医学的经方运用模式，主要是根据五运六气理论、六经病欲解时、子午流注理论、特异性时间节律等指导经方的使用，以提高经方运用的准确性、揭示经方的使用规律、完善经方学术体系。原文已发表于《上海中医药杂志》2024年第9期杏林漫道栏目。

通信作者  徐世杰研究员

徐世杰，中国中医科学院研究员、主任医师、博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴专家、中央保健专家。现为中国中医科学院中医基础理论研究创新团队负责人，中国中医药信息学会特色疗法与新技术分会会长，中华中医药学会中医基础理论专委会副主任委员，国家自然科学基金评审专家，国家出版基金评审专家，北京市自然科学基金评审专家；《中国中医基础医学杂志》社社长兼执行主编；主要研究方向为中医各家学术思想研究和重大疾病中医诊疗规律研究；先后主持和参加包括国家科技支撑计划、科技部国际合作项目、国家自然科学基金在内的国家级/部局级课题10余项，获省部级科技进步奖4项，发表论文近200篇，参编著作10余部；先后指导博士后、博/硕士研究生40余名；长期从事中医理论研究、中医养生保健指导和中医临床诊疗工作。

中医时间医学肇始于《黄帝内经》，是以中医理论为基础，研究时间与人体生理、病理的关系，探讨时间在疾病发生、发展、治疗、预防中作用的学科，它的应用价值主要体现在望时预测、择时针灸、因时用药、顺时养生等方面。

1.1 中医时间医学的理论基础

“天人合一”是中国古代的重要哲学概念，也是中医时间医学的理论基础。《素问·宝命全形论》曰“人以天地之气生，四时之法成……人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人”，人源于自然。《素问·六节藏象论》云“天食人以五气，地食人以五味”，人依赖于自然。《素问·上古天真论》曰“处天地之和，从八风之理”，人生活于自然。人体四时脉象“春弦、夏洪、秋毛、冬石”，法象于自然，养生以“春夏养阳，秋冬养阴”，合四时阴阳变化规律，故《灵枢·岁露论》云“人与天地相参也，与日月相应也”。宇宙自然是大天地，人身是一小天地，人在生命进程中必然会被打上时空的烙印。

1.2 中医时间医学的各种节律

自然界的甲子循环，四时更替，朔望交司，昼夜往复，体现了物质运动的周期性节律。人与天地相应，人体营卫、气血的运行，阴阳的消长以及疾病的发生、变化都呈现与自然界相应的节律。根据时间的长短不同，人体生理病理节律主要由以一日为周期的昼夜节律和十二时辰节律、以一月为周期的朔望节律、以一年为周期的四时节律、以甲子六十年气候变化为周期的运气节律等组成。中医依据人体与自然的节律性、协调性、相关性变化，诞生了运气学说、子午流注理论等。人体的生理状况会受到这些时间节律的影响，如“春弦夏洪，秋毛冬石”是一年四季脉象的变化；“平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”是一日之中人体阳气的变化。时间医学对于不同疾病的发生、发展、缓解等也有重要的作用，如“岁木太过，风气流行，脾土受邪”是五运六气对脏腑疾病的影响；“夫百病者，多以旦慧昼安，夕加夜甚”是日节律对疾病的影响。

1.3 中医时间医学的科学诠释

现代生理学研究也发现了生物节律性的存在以及调控昼夜节律的分子机制，2017年美国的杰弗里·霍尔、迈克尔·罗斯巴什和迈克尔·杨因此获得了诺贝尔生理学或医学奖。生物体生命活动的内在节律性，是生物体内的一种无形的“时钟”，又称为生物钟、生理钟，它实际上由生物体内的时间结构序所决定。杨美娜等发现一个太阳日内的地磁静日（DST）指数变化与中医的营卫气血定时盛衰有一定的对应性。这些也从侧面证实了中医时间医学的科学性、合理性。

经方有着完整的时空应用体系模式。《灵枢·顺气一日分为四时》曰：“顺天之时，病可与期。”基于中医时间医学的经方运用模式，主要是根据五运六气理论、六经病欲解时、子午流注理论、特异性时间节律等，指导经方的使用。

2.1 根据五运六气理论运用经方

五运六气理论是在中医整体观念的指导下，以阴阳五行学说为基础，运用天干地支等符号，推演气候变化规律及对人体健康和疾病的影响，堪称医学历法，又被誉为医之门径、审证之捷径。时间周期是运气学说的基本规律，运气学说对气候多年周期的描述，在广袤的时空领域探讨时间-气候-疾病-防治间的关系，把时间医学的理论扩展到数年乃至数十年的时间尺度，是中医时间医学趋于成熟的标志。在临床中根据五运六气理论运用经方，应该做到“司天”“司人”“司病证”的有机统一，通过分析患者胎孕或出生时的运气禀赋、疾病发作或加重时的运气特点，参合病证，辅助病机判断，从而选用适合的经方。所谓司天，就是根据大司天理论、当年的运气特点等，辨识病因病机，判断疾病的易感倾向，指导遣方用药。如《经方实验录》序云：“年十六，会先君子病洞泄寒中……投以大剂附子理中加吴萸丁香之属，甫进一剂，汗敛体温，泄止神定，累进之病乃告痊。云泉之言曰：今年太岁在辰，为湿土司天，又当长夏之令，累日阴雨，天人交困，证多寒湿。” 再如按照六气大司天理论，1984年为七十九甲子下元，1984年至2014年为厥阴风木司天，2014年至2044年为少阳相火在泉，2022年为壬寅年，处在2014年至2044年之间，属于少阳相火主管。壬寅年岁运为木运太过，上半年少阳相火司天，下半年厥阴风木在泉，对木火体质的人影响较大。综合来看，2022年易患少阳病、厥阴病，临证使用小柴胡汤、乌梅丸的机会就多。所谓“司人”，就是通过胎孕、出生时的运气禀赋，了解患者的体质特点，指导经方的选用。如张洪钧等在大样本临床流行病学调查中发现，原发性高血压与胎孕期五运六气禀赋相关，金木相争、水火相争、土郁木争的运气禀赋是原发性高血压的病因，导致清阳不升、肝脉拘挛而发病，属于厥阴病范畴，用乌梅丸合麻黄升麻汤加减治疗。所谓“司病证”，就是结合具体病情来看，如同是乙型脑炎，1954年郭可明先生用白虎汤，后来蒲辅周先生用白虎加苍术汤等，除了年份运气不同，也是基于后来的乙脑症状表现中有湿盛的一面。

2.2 根据“六经病欲解时”运用经方

《伤寒论》对中医时间医学的贡献主要体现在对“六经病欲解时”进行了观察、分析与总结。如“太阳病，欲解时，从巳至未上”（9：00～15：00），“少阳病，欲解时，从寅至辰上”（3：00～9：00），“阳明病，欲解时，从申至戌上”（15：00～21：00），“太阴病，欲解时，从亥至丑上”（21：00～3：00），“少阴病，欲解时，从子至寅上”（23：00～5：00），“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”（1：00～7：00）。“六经病欲解时”反映了人身之阳气随太阳之运转而定时盛衰，与六经病趋向缓解的时间关系，体现了昼夜阴阳因素对疾病的影响。顾植山提出“欲解时”即“相关时”，六经病各主其时，疾病的症状可能在该时间点发生、加重或减轻。“欲解时”是分辨“六经”的时间节点，对于判定证候六经归属有特殊意义，可以作为临证选用经方的抓手。基于“六经病欲解时”理论，于小平等治疗9：00～10：00瘙痒加重的银屑病，其时间特点符合“太阳病欲解时”，运用麻黄连翘赤小豆汤宣散外邪而获效。何庆勇根据“少阳病，欲解时，从寅至辰上”，运用小柴胡汤疏利少阳枢机，治愈早上赖床贪睡的儿童；根据“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”，使用乌梅丸清上温下、调肝和胃，治愈夜间2：00～3：00发作性胃胀、憋气患者。邵泽燕研究发现，乌梅丸更适合治疗丑时失眠。目前，厥阴病“欲解时”在临床中最常用。顾植山认为厥阴为两阴交尽，阴尽阳生，阴阳转化之时，把握此节点，可助推气化由阴出阳，而疾病得愈。

2.3 根据子午流注理论运用经方

子午流注理论是古代医家根据《灵枢·营卫生会》营气流行的规律，结合临床实践所总结出的具有指导意义的学说。该学说认为，经络气血各有其盛衰，一天十二时辰（24 h）流注十二经，即寅时从手太阴肺经开始，丑时终于足厥阴肝经。先贤总结歌诀为“肺寅大卯胃辰宫，脾巳心午小未中，申膀酉肾心包戌，亥焦子胆丑肝通”。子午流注理论，又被称为“中国的生物钟”，体现了十二经脉脏腑气血昼夜旺衰节律，也是中医时间医学在人体日节律上的体现。子午流注理论有助辨明病机，指导经方的运用。根据疾病发作或加重的时辰，推求此时当令的经络、脏腑，若为本脏、本经之病，可见于虚实两端，虚证为脏腑经络之气当旺不旺，实证为当令之时气血壅遏不通，然后选择调治本脏本经之经方。若症状所涉，非当令的经络、脏腑之病，则结合经络循行、脏腑关系等以探求病机，从而选用合适的经方。如张怀亮治疗子时发作的哮喘，认为此时气血流注足少阳胆经，少阳失和，肺失清肃，故使用小柴胡汤加减；治疗午时心悸的患者，此时气血流注手少阴心经，伴见畏寒怕冷，属心阳不足，当旺不旺，故以桂枝甘草汤温振心阳。毛以林治疗蛛网膜囊肿开窗术后，亥时发作的右侧下颌剧痛患者，亥时属手少阳三焦经当令，右侧下颌为少阳经脉循行所过，认为手术损伤手少阳三焦经经脉之气，不通则痛，故亥时疼痛发作，运用小柴胡汤通利手少阳三焦经气，合芍药甘草汤缓急止痛；治疗辰时咳嗽的患者，认为辰时为经气流注足阳明胃经之时，但手太阴肺经“起于中焦”，中焦之虚寒循经上凌犯肺，而致咳嗽，运用附子理中丸合苓甘五味姜辛汤燠土暖金。

2.4 根据特异性时间节律运用经方

《伤寒论》和《金匮要略》中记载了大量和时间相关的症状描述，如桂枝汤证的“病人脏无它病，时发热自汗出”，麻杏苡甘汤证的“一身尽痛，发热，日晡所剧者”，热入血室之“昼日明了，暮则谵语，如见鬼状”，温经汤证的“暮即发热，少腹里急”，干姜附子汤证的“昼日烦躁不得眠，夜而安静”。这些特异性的时间节律，可以作为我们临床辨证选方的依据。笔者通过查阅文献，总结出根据特异性时间节律运用经方的模式，一般分为4步：第一步，看时间，明确疾病的时间特点是否与仲景条文接近或一致；第二步，看症状，明确疾病的症状表现是否与仲景条文一致，若不一致，可运用类比思维，“等同”特异症状；第三步，看病机，辅以病机验证，避免主观臆断；第四步，选择相应经方。如冯崇环治疗上午8时开始烦躁，至傍晚逐渐安静的患者，庄子凡等治疗白天心情烦躁易怒、心悸易惊，夜间情绪低落、失眠严重的双相情感障碍患者，此两者与干姜附子汤证的时间特点、症状表现皆一致，均以此方治疗而取效。再如笔者硕士研究生导师张怀亮教授曾诊治一患者，白天腹部发热，夜间即止，余无所苦，其白天腹部发热，夜间即止，类同“昼日烦躁不得眠，夜而安静”，辨病机属阳气虚弱，虚阳外浮，用干姜附子汤回阳救逆而取效。其他如魏鹏草等运用麻杏苡甘汤加减，治愈午后低热的湿温、咳嗽患者；黄上宁运用桂枝汤加减，治愈每日定时发热的患者，都是基于特异性时间节律而选用经方。

中医时间医学在疾病的体现，即疾病表现出一定的周期性变化特点，这些变化可以提示疾病的病位、病机或治疗思路。而指导经方运用的六经辨证体系，也是提示疾病的病位、病机，且经方的应用具有辨病、辨证、辨症状、辨体质的一些特点，可以多角度、多层面地与时间医学相结合。因此，基于中医时间医学探讨经方的运用模式，有其必要性和现实意义。中医时间医学为我们审视疾病提供了一个独特的视角，可以作为临床选用经方的切入点。对于有明显时间特点，或受时间影响较大的一些疾病，如定时发热、定时咳嗽等，参合患者的症状，辨别症状出现或加重背后的时间意义，有助于准确辨识病机，从而选择合适的经方。此外，往往需要择时服药，以截断病情，如《伤寒论》中“时发热自汗出而不愈”，以桂枝汤先其时发汗。

中医学的时间节律是多样的、灵活的，需要结合患者的体质、病证特点，选择最适合的时间医学思路，选用最适合的经方，以提高临床疗效。如子时出现咳嗽，根据子午流注理论，子时气血流注足少阳胆经。按六经病欲解时，太阴病、少阴病欲解时都包含子时，需进行综合的鉴别。有专家指出，三阴病欲解时，尤其以第一个时辰为重，可以作为参考。当然最重要的是看目前的伴随症状，若兼有口苦，胸胁苦满，脉弦，当属胆热犯肺，肺失肃降，可以小柴胡汤加减；若兼有畏寒怕冷，腹满泄泻，偏喜热饮，脉沉弱，可能属太阴病或少阴病的范畴，可使用理中丸、四逆汤、麻黄附子细辛汤之类治疗。当然，基于中医时间医学的经方运用模式，还需要不断的验证、拓展与完善，以求理论联系实际，不能过于神化，不加辨证，教条化、机械化使用。以五运六气理论为例，清代医家王旭高就曾提出“执司天以求治，而其失在隘。舍司天以求治，而其失在浮”。辨时论治应该与辨证论治、辨体论治等相结合，多辨合参，相互验证，将经方放在时间、空间、体质、疾病等多个维度综合考量，以提高经方运用的准确性、有效性。《素问·至真要大论》曰：“时有常位，气无必也。”《素问·五运行大论》云：“天地阴阳者，不以数推，以象之谓也。”当辨时与辨证、辨体出现矛盾，必要时可舍时从证。

《汉书·艺文志》曰：“经方者……因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。”人体的疾病受时间节律的影响，并通过时间周期性的规律和体质状态展现，表现为阴阳失衡。在中医时间医学的指导下，“因气感之宜”，根据五运六气理论、“六经病欲解时”、子午流注理论、特异性时间节律等，指导经方的使用，可恢复调节人体阴阳的动态平衡。