国医大师严世芸基于“变易求和”思想论治郁证经验

      郁证多由情志所伤引起，气机郁滞，肝失条达，脏腑阴阳气血失调，故而出现痰结、血瘀、湿滞等病理状态，可表现为抑郁、胁肋胀痛、胸部满闷，或易怒易哭，或咽中如有异物梗滞等。本病属西医学“抑郁症”范畴，以情绪抑郁、兴趣减退、认知功能受损、睡眠障碍等为特征，严重影响患者的生活质量。随着社会的发展及生活方式的改变，郁证的发病率逐年升高，并引起人们的重视，中医药治疗本病优势独具，方法多样。国医大师严世芸擅于吸收各家之长，在继承先辈临床经验的基础上进一步发展和创新，破中有立，基于“变易”思想认为“变易求和”是治疗郁证的重要纲领，见解独到。原文已发表于《上海中医药杂志》2024年第10期名医传承栏目。

 陈丽云   教授

       陈丽云，教授，医学博士，博士研究生导师，上海中医药大学科技人文研究院副院长，师从国医大师严世芸教授。兼任中华医学会医史学分会副主委，中华中医药学会医史文献分会副主委，世界中医药联合会中医药文献与流派研究专业委员会副会长，中国科学技术史学会理事，上海医学会第三十五届、第三十六届理事，上海科技史协会副理事长，上海儒学研究会常务理事。国家中医药管理局重点学科“中医史学”学科带头人，长期从事医学史教学，科学技术史、医史文献和中医药文化的研究。主持国家哲学社会科学重大项目子项目2项，国家重点研发项目课题1项，上海市哲学社会科学项目等多项科研项目。担任“十四五”规划教材《中国医学史》主编，发表论文百余篇，出版著作10余部。

“易”起源较早，在甲骨文和金文中便单独出现。许慎《说文解字》认为，“易”是根据蜥蜴等动物的形态所造的象形文字。后世又根据这一类的爬行动物行动迅速的特点，引申出“变易”一义。《易经》亦以此为名，反映自然界日月阴阳消长更替的现象。“变易”是《周易》思想的内核，所谓“易道”便是变易之道。“变”字起源晚于“易”，秦汉时期才见其字，字义蕴含了事物性质的变化或存在的更替，突出变化的过程。“变易”是天地之道，亦是生命的状态，指宇宙万事万物之间不断转化和更替。在分析处理问题时，要注重事物运动变化的规律，即用“变易”的眼光去看事物的本质，协调互济。

      “变易”与“和”均是《周易》的重要思想，而中医学的哲学基础正是建立在以《周易》为核心的中国传统文化之上。“和”是自然界至高的和谐秩序，中和乃世界存在的道体本原，至理大法。所谓“变易求和”，就是在浮沉升降动静中求阴阳会合的中和之气，在承认不同事物之间存在差异性的同时，强调矛盾中的统一，即追求“和”的状态。正如《淮南子·泰族训》中所述：“神明接，阴阳和而万物生之。”“变易求和”，方乃生生不息。失和是疾病发生的本质，“变易求和”思想在中医学中表现为“和”法，意为调和，即通过协调、和解之法，使气血、阴阳失和之证得以解除，使患病机体恢复和谐状态。具体而言，就是在人之阴阳消长、转换和依存的复杂过程中察色按脉、辨别阴阳，结合中药的四气五味之性以和为机，平其亢厉，从而达到阴平阳秘、恢复人体健康的效果。

3.1 变易以达气血调和

气与血是维持人体生命活动的两大基本物质，二者关系可概括为“气为血帅，血为气母”。气为血之帅意为气能生血、行血、摄血，血为气之母指血能生气、载气。《景岳全书·血证》载：“阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛则形强。”可知气血相互依存、互根互用，气血失和，百病乃生。郁证属于中医学情志病的范畴，气机郁滞是其基本病机。《类证治裁·郁证》载：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”《证治汇补·郁证》载：“郁证虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”严教授认为郁证临床气血共同致病更为常见，先天不足或后天失养皆可使气血失和而致病，治疗时倡导调和气血，分期辨证。疾病初期，针对病因治以行气、降气、补气、升气之法，兼以调血；常用人参、黄芪药对，补益心气，黄芪用量可达30～60 g，大补心气，以气帅血，气调则血和。疾病中后期，气损及血，则侧重活血通脉、益气化瘀；用药时除了选用具有调气功能的药物以外，还常加桃仁、当归、红花、鸡血藤、丹参等中药活血、养血。此外，病在气分者，严教授多用莪术；病入血分者，严教授多用三棱；气血兼病者，则二者合用。

3.2 变易以达阴阳互济

       阴阳为人体功能活动的基础，阳主动，阴主静。《素问·脉解》载：“欲独闭户牖而处者，阴阳相薄也，阳尽而阴盛，故欲独闭户牖而居。”阴阳交，则神安；阴阳相恶，则会对人体情志及行为产生负面影响。有医家认为阴阳虚损亦可能是郁证的病机，阴盛阳虚则情绪低沉、少气乏力，阴虚阳盛则潮热盗汗、失眠多梦，阴阳两虚可见兴奋与抑郁状态同时存在。严教授认为，心情抑郁、易怒易哭、失眠多梦、善太息等情志或行为变化皆由阴阳失和所致。治疗时常以仲景大法为基础，注重阴阳转换、互根互济的关系，在补其不足或伐其有余的同时协调阴阳平衡以致和。处方用药时善用养阴之品却不避温热燥药，温补阳气的同时也强调尊水重阴。比如填补阴精时，在熟地黄、山茱萸等滋阴填精药中加入骨碎补、桂枝甘温助阳，显“补阴配阳”之义。又如补益阳气时，在附子、淫羊藿等辛温助阳药中加入滋阴补肾的制首乌、枸杞子，使辛热之品补阳而不伤阴，奏“补阳配阴”之功。严教授强调，温凉攻补并投为制方之忌，应做到繁而不乱，攻补有序，并嘱多读《备急千金要方》，以知方药中协调阴阳平衡配伍之妙。

3.3 变易以达脏腑通运

      自1997年以来，严教授团队研《黄帝内经》之理，以藏象理论为依据，构建了中医藏象辨证论治理论体系，该理论体系强调脏腑辨证是辨证论治的核心内容。藏象学说是中医辨证论治的理论基础，其本质是中医的整体观念，故治疗疾病时应以脏腑为核心，并将其与经络、气血津液、自然环境、社会条件等相互关联，在此基础上辨证施治才能实现内外协调统一。严教授治疗郁证时十分重视疏肝之法，即通过调节肝脏疏泄功能改善气血运化，并主张“肝心同治”。《诸病源候论》曰“心气盛则神有余，心气不足则善忧悲”，指出心气异常可伤及情志；《黄帝内经》言“烦则心下鼓”，可见情志不畅亦可引发心下悸动。心藏神，统摄精神和意识，心神受损，相关脏腑皆可为之受累。此外，朱丹溪提出“凡郁皆在中焦”，严教授亦认为脾胃功能与郁证关系密切。脾作为气血生化之源和后天之本，脾健运则气血充盈，故治疗郁证应时刻关注患者中焦脾土之气的盛衰。严教授主张以藏象辨证论治理论体系为基础，重视从肝、心、脾论治郁证，灵活运用疏肝、调心、健脾、益肺和补肾之法，脏腑同调，标本兼治。

3.4 变易以达形神共养

       情志是中医理论的重要概念，指个体情绪在特定情境下的情感反应与表达，涉及心理、生理与行为的改变。严教授在长期临床实践中建立了治疗郁证的情志调治方案，如“暗示默化法”“静志安神法”“说理开导法”。具体而言，首先严教授会根据患者的病情佐以方药调节情志，如逍遥散、柴胡桂枝龙骨牡蛎汤、甘麦大枣汤等；其次加强与患者的沟通，即强调把握患者的自然属性，充分了解患者的生理和心理状态，进行“社会诊断”，有助于其建立战胜疾病之信心，发挥其主观能动性，从而缓解病情。“形神共养”之情志疗法与当代医学“生物-心理-社会”模式相符合，在郁证的临床治疗领域优势独具。

案1　马某，女，39岁。初诊日期：2023年10月19日。

主诉：情绪低落伴焦虑3年余。患者3年前因工作压力出现情绪低落，心烦易怒，对事物兴趣下降，不愿外出或社交，入睡困难，多梦易醒。曾于外院就诊，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分结果提示中度抑郁，诊断为抑郁症，后辗转多家医院诊治症状无明显改善，具体用药不详。为求中医治疗，前来就诊。刻下：情绪低落，心烦易怒，懒言多思，身重乏力，时有胸闷，咳嗽有痰；脘痞纳呆，大便稀溏，尿频，入睡困难，多梦易醒；舌红、苔白微腻，脉细弦偏数。月经史：15岁初潮，周期正常，量中，色黯红，夹血块，经行轻微乳胀，无痛经。

西医诊断：抑郁症；中医诊断：郁证；辨证：痰火上扰兼血瘀阳虚；治法：清热化痰，理气活血，温阳宁心。拟柴胡加龙骨牡蛎汤合黄连温胆汤加减。

处方：柴胡12 g，桂枝12 g，茯苓15 g，黄芩15 g，牡蛎（先煎）30 g，龙骨（先煎）30 g，制大黄6 g，制半夏12 g，陈皮12 g，人参9 g，黄连12 g，竹茹12 g，枳实15 g，黄芪30 g，桃仁15 g，杏仁15 g，川芎12 g，葛根15 g，土鳖虫12 g，地龙12 g，红花9 g，山茱萸9 g，淫羊藿20 g，骨碎补15 g，枸杞子9 g，垂盆草50 g，橘叶15 g，橘核15 g，甘草9 g，大枣12 g，生姜9 g。每日1剂，水煎，早晚温服。另加丹栀逍遥丸2次/d，9 g/次，随中药温服；天王补心丹1次/d，24粒/次，睡前温服。

二诊（11月19日）：患者服药后精神转好，渐愿言语，偶有疲困健忘、心烦多梦，纳可，二便调；舌淡红、苔白微腻，脉细；月经血块减少。初诊方去垂盆草、地龙，加首乌藤20 g、远志15 g、琥珀粉（包煎）6 g、石菖蒲15 g、杜仲20 g，茯苓15 g改朱茯苓15 g。煎服法同前。

三诊（12月20日）：患者服药后诸症明显改善，略有心烦，纳、眠可，二便调；舌淡红、苔薄白，脉细；月经色红偏暗，夹少量血块。二诊方去红花、杜仲，加三棱15 g、莪术15 g、夏枯草15 g。嘱患者调畅情志，保持心情愉悦，如有不适，及时就诊。

按　本案患者情志不遂，肝失疏泄，气机不畅，血行痹阻，久之脾胃失和，运化失司，湿邪内生，心神受扰，肾阳虚衰，神明失用，发为郁证。首诊方中以柴胡加龙骨牡蛎汤合黄连温胆汤为主方，前者和解表里、安神定志，后者清热燥湿、理气化痰。在主方的基础上，加黄芪、桃仁、川芎、红花、地龙、土鳖虫以活血化瘀、行气补气，淫羊藿、骨碎补等药温补肾阳，杏仁、橘叶、橘核、垂盆草治疗兼症。严教授认为，该患者病处中后期，气损及血，当理气化瘀，气血同调。血愈瘀，则气愈滞，故用虫类药破血逐瘀以助行气。患者情志不畅、懒言乏力，当属阴盛阳虚，故治以滋阴清热，温补肾阳。同时注重阴阳平衡，在淫羊藿等温肾助阳药中加入枸杞子等滋阴补肾药，将半夏、生姜等温性药与竹茹、葛根等凉性药相配，阴阳相补，温凉兼进，令全方不寒不燥，共成阴阳互济之功。患者病损及肝、脾、心、肾，故以疏肝健脾为要，兼补益心气、温肾利水，加用中成药疏肝柔肝、助眠养心，使木土和合，君相安位，脏腑和衷，故而收效。

       二诊时患者症状得以改善，病邪已去大半，加石菖蒲、杜仲巩固前效，首乌藤、远志、琥珀粉在温补心肾的基础上交通心肾，改茯苓为朱茯苓以增宁心安神之力。诸药配伍，共调阴阳失衡之态，恢复心主神明之用。

       三诊时患者诸症减轻，气虚得补，但血瘀未净，因此加用破血行气之药。此外，严教授秉承形神共养的调治方案，将人文关怀贯穿诊疗始终，嘱患者保持愉悦心情，培养战胜疾病的信心。如是则复其宁谧，诸症终愈。

       案2　余某，男，58岁。初诊日期：2024年3月10日。

       主诉：焦虑伴失眠10余年。患者10余年前因生活压力大出现焦虑多思，心烦易怒，失眠多梦，胸闷气短，乏力盗汗。于外院诊治后症状无明显改善，具体用药不详。为求中医治疗，前来就诊。刻下：焦虑多思，五心烦热，胸闷气短，乏力盗汗；失眠多梦，纳谷不馨，二便尚可；舌红、苔白腻，脉弦。

       西医诊断：抑郁症；中医诊断：郁证；辨证：气郁湿阻兼心肾两虚；治法：疏肝解郁，健脾化湿，滋补心肾。拟瓜蒌薤白半夏汤合柴胡加龙骨牡蛎汤加减。

       处方：瓜蒌皮15 g，薤白15 g，半夏12 g，桂枝12 g，柴胡12 g，猪苓15 g，茯苓15 g，黄芩15 g，煅龙骨（先煎）30 g，煅牡蛎（先煎）30 g，制大黄9 g，黄芪30 g，桃仁15 g，酸枣仁15 g，川芎15 g，三棱15 g，莪术15 g，制附子12 g，白术15 g，白芍15 g，淫羊藿20 g，鹿角片12 g，补骨脂15 g，碧桃干15 g，糯稻根15 g，石菖蒲15 g，郁金15 g，黄连9 g，陈皮9 g，甘草9 g，枳壳15 g，竹茹12 g，首乌藤20 g，生晒参9 g，大枣12 g，生姜9 g。每日1剂，水煎，早晚温服。另加丹栀逍遥丸2次/d，9 g/次，随中药温服；归脾丸2次/d，20粒/次，随中药温服；天王补心丹1次/d，24粒/次，睡前温服。

         二诊（4月7日）：患者服药后胸闷气短改善尤甚，余症减轻，纳可，二便调；舌淡红、苔白微腻有齿痕，脉细。初诊方去瓜蒌皮、薤白、糯稻根，加远志15 g、琥珀粉（包煎）6 g、淮小麦30 g、木瓜20 g、葛根15 g，改制附子为15 g。煎服法同前。嘱患者调达情志。

        按　本案患者病程较长，湿热之邪灼伤阴精，心神失养，发为郁证，阴损及阳，阳不敛阴，终致阴阳两虚。首诊方中以瓜蒌薤白半夏汤合柴胡加龙骨牡蛎汤为主方，前者通阳散结、宽胸理气，后者疏肝解郁、安神定志。严教授认为，患者病久，当气血同调，故在主方的基础上加黄连、枳壳、竹茹等清热燥湿、理气化痰，石菖蒲、郁金行气导滞，桃仁、酸枣仁、川芎、首乌藤活血化瘀、养血安神，三棱、莪术破血行气。患者阴阳失和，治当协调阴阳，故以淫羊藿、鹿角、补骨脂相须为用，下补肾阳，上益心神；白术、白芍、碧桃干、糯稻根同用益气固表，敛阴止汗；桂枝与制附子合用，通血脉以复心阳；黄芪、生晒参相伍以补五脏阴阳之虚损。全方以“求和”为用，加用中成药疏肝养心、健脾补肾，使气血调畅，阴阳互济，五脏得安，至此诸症乃解。二诊时患者诸症改善，加木瓜、葛根巩固健脾之效，加淮小麦续止汗之力，添远志、琥珀粉交通心肾，改制附子为15 g以助通脉温阳之功。严教授以中药联合形神共养之法除病因、调病机，药证相对，标本兼治，疗效显著。

        严教授推崇以“变易求和”思想为指导的临床思维治疗郁证，并将此思想贯穿于理、法、方、药之中，主张气血、阴阳、脏腑、情志全面考虑，把握病因病机，圆机活法，突出气血为先、阴阳互济、脏腑同调和身心同治的遣方用药特色，治以变易终达整体之和。

 为国医大师严世芸点赞👍

点“在看”推广更多中医药知识