《黄帝内经》的启示：揭示“心-脾-肾”轴在血管性痴呆中的调治奥秘

血管性痴呆（vascular dementia，VD）是一种常继发于脑动脉粥样硬化或脑卒中后的认知功能障碍综合征，西医对于VD的治疗尚无有效手段，主要以扩张脑血管、控制原发病、改善微循环等为治疗方案，疗效不甚理想。中医药治疗VD疗效显著，中医认为血管性痴呆的发生发展，可责之于心、脾、肾三脏功能失调并相互干扰所诱发的神失所养、气血瘀滞、痰蒙清窍、阳亢风动等一系列病理变化。因此本文通过古方分析，探究调气活血、补益养神、祛痰开窍、平熄肝风等从“心-脾-肾”轴论治血管性痴呆的思路。

中国中医科学院西苑医院裴卉主任团队深入挖掘了《黄帝内经》中关于心、脾、肾三者的交互关系，对VD的发病机制、用药思路等进行深入研究，将恢复“心-脾-肾”轴功能以调节气血作为 VD 治疗的核心环节，希望为VD的临床诊疗提供新思路。原文已发表于《上海中医药杂志》2024年第5期医理求真栏目。

通信作者  裴卉

裴卉，医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师。世界中医药学会联合会老年医学专业委员会副秘书长兼常务理事，中国中西医结合学会慢病防治与管理专业委员会委员，国家自然科学基金委、北京市自然科学基金委评审专家，北京中医药大学兼职副教授，入选国家中医药管理局“中医药英才海外培养项目”、 国家中医药传承创新团队人才支持计划骨干人才。裴教授主要从事中西医结合防治老年认知功能障碍的临床工作，在治疗阿尔茨海默病、血管性痴呆、心脑血管疾病、骨质疏松和老年疑难杂症方面开展了大量工作，社会效益突出，在患者及相关领域中得到较高的认可。主持科研课题4项，其中国家自然科学基金项目1项；作为研究骨干参与国家科技重大专项课题重大新药创制项目1项、国家重点研发计划1项；发表学术论文 25篇（SCI 收录 16篇）；出版专著1部，获专利1项，获中华中医药学会一等奖1项。

《黄帝内经》是我国现存最早的中医理论著作，其对“神”从物质基础、化生过程、五脏分主等角度进行了全面论述，为集前人大成之作。《灵枢·本神》对其论之曰：“故生之来谓之精；两精相搏谓之神……所以任物者谓之心；心有所忆谓之意；意之所存谓之志；因志而存变谓之思；因思而远慕谓之虑；因虑而处物谓之智。”

首先，文中将“精”作为“神”产生的物质基础，“两精相搏”作为“神”产生的具体过程。“精”来源于父母，封藏于肾中。肾主蛰守位，阴阳之气内守则神敛藏，和合则神化生，故“肾主藏精”为“神”发源之根。

“神”一旦化生则由心主宰，即文中所说“所以任物者谓之心”。《类经》注：“心为君主之官，统神灵而参天地，故万物皆其所任。”因此，心主“任物”即“为君主”一职在神志系统中的具体表现，能够统御脏腑官窍、肢体肌肤，使其对外界环境灵敏感受并形成视、听、嗅、味、触等不同感觉，然后复传于心，故心“能任物”，为“神”运行之主。

“神”在心的主宰下对外界环境形成感知与反馈，进而引发忆、意、志、思、虑、智等一系列神志活动。“忆”者回想记忆，记忆力赖以形成；“意”者意识思想，思考力因之化生；“思、虑、智”者随机存变，反应力由此发挥；“志”者难忘不易，执行力随之牢坚。“神”主宰有权，忆、意、志、思、虑、智各得其化则脑之功能齐备，各种神志活动各得其宜则人之灵机清明。脾藏营舍意，故心主神成忆，忆成则依于营、归于脾而生意；脾在志为思，故脾舍意用思，思用故虑远慕、智处物而存志；肾藏精主志，故脾因思存志，志存则归于肾藏于精而久居。故“脾藏营舍意”为“神”化生之枢，“肾藏精存志”为“神”归藏之本。

综上所述，《灵枢·本神》所载神志系统功能活动起源于“精之相搏”，以“肾藏精”为根基，以“心主神”为主宰，以“脾舍意”为枢机，以“肾存志”为归藏，如环无端、运行不休。故神志系统以心、脾、肾三脏功能活动为运行变化之核心，“心-脾-肾”轴在神志活动中具有主宰意义。

2.1 以肾为根基

通过前文论述可知，“精”是“神”产生的物质基础，“两精相搏”作为“神”产生的具体过程。人之未生，“两精”为父母之精，“两精相搏”为男女构精；人之已生，“两精”为肾精所化之肾阴、肾阳，“两精相搏”为阴阳之气相合。

《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”“蛰”字从虫、执声，虫之潜藏顺应天之严寒，待惊蛰至时无不破土而出、生机勃勃。因此，“蛰”者内蕴生机，符合肾为“封藏之本”，能固守先天之精、收敛后天之精而不泄；肾又为“阴阳之宅”，能化生气血阴阳、滋养五脏六腑而不竭。由此可见，肾主藏精，内蕴先天之精、外敛后天之精。而精根藏于肾中又能化血、养阴、生髓，肾封藏与气化的正常进行是人体之“精”充盈变化的关键。且肾中寄有真阴真阳，为全身阴液、阳气之本，即《景岳全书》所云“五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发”，心脾等脏腑器官均赖其充养培补。

因此，“肾”藏精气化的作用既是神产生的先决条件，又是“心-脾-肾”轴得以正常运行的基础，为“心-脾-肾”轴之根基。

2.2 以心为主宰

《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉。”心为君主的地位由此确定。作为君主，心在人体各种生命活动中均具有主宰作用，在神志系统的活动中尤其突出。首先，心为五脏六腑之大主，脾与肾的功能活动依赖心的调控；其次，心主神，一切神志活动均受心君主宰，脾主意、肾藏志的功能同样需要心的调控；再次，由于心部于表、主任物，因此机体对外界环境进行感知并形成初步认识的起始环节亦由心所主，只有心的功能正常，机体才能开始对外界事物进行感知，因此其在神志活动和“心-脾-肾”轴中均发挥始动作用。

因此，心作为君主之官，在神志活动和“心-脾-肾”轴功能活动中均处于掌控地位，对于“心-脾-肾”轴的正常运行发挥着主宰作用。

2.3 以精血为物质基础

中医学认为，精与血同出而异名且能相互转化，有“精血同源互化”之说。二者均依赖后天水谷化生精微以充养，是维持神志活动正常运行的重要物质基础。

血能养神，如《素问·八正神明论》载“血气者，人之神，不可不谨养”，即体现了神正常生理功能的实现与血密切相关。血液充盈、精神得养，神志活动方能正常进行。《医方集解·补养之剂》曰：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”故人至老年后，肾中精气虚衰，脑髓失养，髓海渐空，以致痴呆。《景岳全书·血证》记载：“血即精之属也，但精藏于肾，所蕴不多，而血富于冲，所至皆是。”由此可见，精根藏于肾中，既可化血以养神，又可以蕴肾以养志，更可以生髓以充脑，与血同为神志系统的重要物质基础。

2.4 以气血为运行纽带

《素问·调经论》曰：“人之所有者，血与气耳。”即气与血作为构成人体的物质基础，是生命活动的动力和源泉。气属阳，具有推动、温煦等功能；血属阴，具有濡养、滋润等作用。气血来源于肾精、补充于水谷、化生于脏腑、运行于血脉、环流于周身，沟通脏腑经络、四肢百骸、孔窍肌肤。就“心-脾-肾”轴而言，其以气血为调控对象，通过调节气血的生成与运行影响周身各脏腑、组织、器官的功能，是“心-脾-肾”轴发挥作用的重要纽带。

在气血生成方面：脾为后天之本、气血生化之源，能化水谷为精微，为气血生成提供原料；肾为先天之本、精之居处，既可以化精为血，又可以通过元阳的气化作用资助脾土；心作为血脉之主、君火之官，一方面能“化赤为血”，另一方面通过母子相生以暖脾土，资助气血化生。在气血运行方面：心主血脉，血液的运行和脉道的通利均有赖于心气的推动和心阳的温煦；脾主统血，固摄血液，在防止出血的同时又能升清降浊、通利脉道；肾内寄真阴真阳，真阴充沛则水能涵木、肝木得养而疏泄合宜，真阳充足则温煦流行、气化有权而运行有节。

综上所述，气血是“心-脾-肾”轴发挥作用的重要纽带，通过对气血生成与运行的调控，“心-脾-肾”轴对人体包括神志活动在内的各种生命活动发挥调节作用，成为人体中不可或缺的重要一环。

VD为神志异常类疾病，古今各医家多将其病机归纳为本虚标实，即以先后天不足致髓海空虚、脑窍失养为本，以痰浊、瘀血阻络为标。所谓血管性痴呆，其呆当责之血脉，或虚或瘀致脑神异常则VD作矣。脾为后天之本、肾为先天之本、心为五脏六腑之大主，心、脾、肾功能异常则气血化源不足，脑神失于充养；心主血脉、脾主运化、肾主水液，心、脾、肾功能失调则病理产物蓄积，脉道因之不利、气血运行受阻。“心-脾-肾”轴理论在整体观念的指导下将心、脾、肾三脏进行有机结合，将其视为一个整体进行分析，认为三脏之间密切联系、相互影响，通过调节气血的生成与运行对神志系统发挥作用。生理状态下可生髓充脑养神，病理状态下则会对神志系统功能活动造成影响，导致VD等疾病，现分析如下。

3.1 神失所养

VD属神志异常类疾病，神失所养为其发生发展的重要病机，且与“心-脾-肾”轴功能失常密切相关。

首先，“精”是神化生的物质基础，“两精相搏”是神化生的必须过程，皆由肾所主，赖脾以充。精既可以通过“积精全神”直接养神，又可以通过生髓化血、充脑养神的作用间接养神。其次，“血气者，人之神”，气血是神志活动正常进行的物质保证，其生成依赖心、脾、肾三脏。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”即中焦脾胃受纳水谷，化生精微，上奉于心，则能化生气血，注于脉中，营养周身。“精者，血之所成也”，即精为血液化生的必备物质基础；“阳气者，精则养神”，即阳气的温煦和推动作用是气血得以化生、脑神得以温养的重要条件。由于肾主藏精、内寄真阳，因此，肾在气血生成中的作用同样十分关键。

综上所述，神生理功能的正常发挥以精、气、血为物质基础，“心-脾-肾”轴为神志活动所需物质化生和补充的重要结构。心主血、肾藏精而寄真阳、脾主运水谷化精微，“心-脾-肾”轴功能异常则精亏髓减、气损血耗，神既无以化生又无以充养，日久不愈可致VD等神志疾病。

3.2 气血瘀滞

VD的中医病机为本虚标实，瘀血在其发生发展过程中发挥重要作用。而西医对于VD的定义为“继发于各种脑血管病变的一类综合征”，这与中医学提出的瘀血阻滞证型的病机不谋而合。

《灵枢·平人绝谷》载：“血脉和利，精神乃居。”即脉道柔和通利、血液运行无阻是精神活动正常进行的基本条件。王清任在《血证论》中指出：“瘀血也，令人善忘。”即瘀血阻滞、清窍闭阻可对神志活动造成干扰，引起VD。血液的流畅运行依赖于气的调达舒畅，气行则血行，气止则血止。因此，机体中血之瘀滞实源于气之郁滞。起于气虚者，气的推动温煦功能随之减退，推动无力、温煦无权可致其郁；由于气滞者，气的升降出入随之闭阻，升降失常、出入失职可致其郁，当辨明虚实，分而论治。

因此，气血的流利畅通为精神活动正常进行的重要基础。就“心-脾-肾”轴而言：心主血脉，调控血液的运行和脉道的通利；脾主统血、主升，为气机升降的枢纽；肾中寄真阴、育真阳，养肝体而柔肝用以助气机舒畅条达，温煦脏腑经络以助气血运行周流。三者相互配合，共同调节机体气血的运行。若“心-脾-肾”轴功能失调，则气血运行随之失衡，或气滞不行、或寒凝经脉、或血行不畅、或脉道艰涩，均可导致气血瘀滞、神志受扰，进而发为VD。

3.3 痰蒙清窍

VD的病机为本虚标实，以正气亏虚为本，痰浊、瘀血蒙蔽清窍为标。瘀血前文已述，本节重点论述痰浊。

清代名医陈士铎在《辨证录》中论述：“治呆无奇法，治痰即治呆。”其将痰蒙清窍证列为呆病证型之一。痰浊为代谢异常之津液，《医林绳墨》曰：“痰本津液所化，行则为液，聚则为痰。”脾主运化、肾主水，年老之人脏腑功能失调、脾肾受损，津液运行为之不利可致痰浊内生。痰者变化多端、无处不至，若上行至脑、闭阻于心、蒙蔽孔窍则成痴呆。VD患者大多久病不愈，痰浊之邪久积不化易致气机阻滞、瘀血丛生，内生之痰与继成之邪胶结难化，滞涩脑络、蒙蔽清窍，致在内之神无法外出以主宰生命活动，在外之气血精髓难以内入以滋养神明脑府，成内外格拒之态，则记忆、认知皆失，痴呆表现日益加重。

由此可见，痰浊是VD发生发展的重要病理因素，为VD标实之所在。机体水液代谢由脾肾所主，而心所主之血脉可因痰阻而继发瘀滞，所主之神明可因痰蒙而导致闭阻，三者功能失常可引发和加剧痰浊闭阻，并影响神志系统功能活动的全过程。因此，“心-脾-肾”轴功能异常是导致VD实邪内阻、痰浊蒙窍的关键原因，与疾病的发生发展密切相关。

3.4 阳亢风动

在“心-脾-肾”轴功能异常进而导致VD发生发展的过程中，肝功能的失调既是“心-脾-肾”轴功能失常的继发损伤，又能反作用于“心-脾-肾”轴并加重其功能异常。由此形成恶性循环，加剧VD进程；而一旦患病日久、肝阳亢盛并引动肝风，则又可加重VD病情。

首先，肝主疏泄，“心-脾-肾”轴功能异常导致气血瘀滞必然影响肝木的调达舒畅，而肝气郁滞、日久不舒又将加重气血瘀滞，瘀血停滞、痹阻脑窍则脑失清明而见呆证；其次，肝体阴而用阳，“心-脾-肾”轴功能异常导致肾精亏虚、阴血虚耗则肝阴不足、肝体失养，阴虚则阳亢，阳亢于上可灼伤津液而损脑络，疏泄无力可聚湿生痰而闭脑络，既可加剧“心-脾-肾”轴功能失调，又可引发神志异常。肝木失养，日久不愈常可引动肝风。所谓“风”者，并非六淫外来之风，而是体内阳气亢逆变动所形成的内风，临床以肌肉抽搐、头目眩晕、肢体震颤等为主要表现。肝风一旦发作，不仅会导致VD患者阳气亢逆于上而加重病情，还会出现抽搐、眩晕、跌倒等异常状况，为VD发生发展的重要因素。

由此可见，肝之功能失调对于VD而言具有重要影响。但由于肝为肾之子，受脾之滋，为心之母，因此调整“心-脾-肾”轴功能失常即可调肝，临床治疗时只需配伍调肝之品于“心-脾-肾”轴的调节方药中，即可收获疗效。

4.1 从补阳还五汤及通窍活血汤探讨调气活血法

补阳还五汤及通窍活血汤均载于《医林改错》，为王清任调气活血的经典方剂，可通过调节“心-脾-肾”轴而调气活血以疗痴呆。

补阳还五汤本为治疗元气亏虚所致之半身不遂及瘫痿而立，后世医家凭此方治疗正气亏虚、脉络瘀阻证起到良好的效果。此方黄芪为君，其性甘温，入肺、脾二经，补气升阳、行滞通脉，既能补元气之虚，又能通闭阻之脉；当归为臣，性辛温而味甘，入心、肝、脾三经，功能养血活血、调经和血，与黄芪配伍能补益虚损、通畅血脉，补而不滞、消而不伤；赤芍清热凉血散瘀、川芎行气祛风活血、红花活血化瘀通经、桃仁滑利润燥行滞，合为佐药，入心肝二经共奏活血化瘀之力；地龙力专善走，为使药引诸药入于血脉、遍行周身。诸药合用，可获气旺而血行、瘀去而络通之效，契合VD本虚标实、气血瘀滞的基本病机。

通窍活血汤为王清任治“头面四肢、周身血管血瘀之症”的经典方剂，能通头面诸窍、化脑中瘀血。本方以麝香入心脾二经为君药，据原文“此方麝香最要紧”可知，本方活血开窍之力全凭麝香辛散温通之性，以此开诸窍、通经络、化瘀血；方中仍配伍赤芍、川芎、桃仁、红花等药助麝香活血化瘀，更在此基础上着眼于中焦脾土，用辛散温通之鲜姜、老葱助麝香开窍散瘀，甘温补中之大枣培补中焦、调和诸药，最后以黄酒之温热升散载药上行、温通经脉，共奏活血散瘀、通窍醒神之功。

通过对以上两方的分析可知，以调节“心-脾-肾”轴为中心的调气活血法为治疗VD的有效方法，临床具体应用时应注意：首辨虚实，因虚而滞者应寓泻于补，因郁而滞者应行气活血；次查脏腑，初病多因心主血脉、脾为气机升降之枢而以心脾两脏为调节对象，久病则因肾内寄真阴真阳，以先天资后天而损及肾，故必时时顾护肾脏，未虚者防其虚，已虚者酌情配伍补肾之品；此外，还需防滋腻，以免过用补益使方药重滞难行、阻碍气机。正如薛生白所言：“气贵流通，而邪气挠之，则周行窒滞……惟剂以轻清，则正气宣布、邪气潜消，而窒滞者自通。”因此，调气当以宣散气机为要，仿通窍活血汤之意，既用麝香等辛散之品以开畅气机，又用葱姜等中土之药以调节升降，必要时还可配伍行气破气之品以应对临床中复杂的病机变化，方能收获满意疗效。

4.2 从远志丸探讨补益养神法

远志丸载于《三因极一病证方论》，书中论其“治心肾气不足、惊健忘”，可通过补益养神法调节“心-脾-肾”轴以治疗“健忘”。远志味苦气温，陈士铎谓之“心经之药……尤不止治心也，肝脾肺之病俱可兼治”“远志定神，则君心宁静而心气自通于肾矣……能开心窍而益智，安肾而止梦遗”。因此，远志实为补益心君、交通心肾、调节“心-脾-肾”轴之要药，用之为君最能补益安神；山药味甘性平，入肺、脾、肾三经，性平能气阴津液共补，入肺、脾、肾能先后天并益，为补虚之佳品；桂心辛温又具甘味，入脾肾二经而温其阳，肾阳温则肾精得以气化生神、脾阳暖则水谷得以化生精微，是神志得以滋养的重要动力；地骨皮、熟地黄补肾益精以化神、滋阴养血以育神，为神志活动提供物质基础；天冬、麦冬均为养阴之品，二者并用可滋心、脾、肾之阴；茯苓、茯神性味甘淡，茯苓以健脾为重又可入肾、茯神以宁心为长功能安神，二者并用可健脾以助气血化生、宁心以助神志安宁；五味子为补益收敛之品，兼具五味、五脏并调的同时又以心肾为重，能气阴双补、固肾宁心，配伍龙齿之性凉能清、性涩能敛、质重能镇，补益之外可收敛神志，使其安宁。故全方心、脾、肾并治，阴阳、气血同调，精、气、血、津、液共补，养神之功显著，契合VD患者神失所养之病机。

因此，以补益“心-脾-肾”轴为中心的补益养神法为VD治疗的有效方法。临床应用此法时，在心、脾、肾并重，精、气、血、津、液同补的基础上应注意辨证分析，如心、脾、肾功能的失调当辨源于何脏、当下以何脏为重、治疗以何脏为本；再如阴、阳、精、气、血、津、液之虚当分层次有序调补，先健脾土、化气血、生津液，再培肾本、滋阴阳、益肾精等，均需临床灵活变通。

4.3 从开心散探讨祛痰开窍法

开心散载于《备急千金要方》，书中记载其为“治好忘方”，为祛痰开窍法调节“心-脾-肾”轴治疗“好忘”类疾病的有效方剂。方中，石菖蒲与远志配伍为祛痰开窍、醒神益智的经典药对。远志苦温，因其苦能泄热、辛能行散，故能“除邪气，利九窍”，且远志根深蔓广而枝叶矮小，故功能凝聚而下行，最能交通心肾。石菖蒲芳香走窜，《神农本草经》谓之能“通九窍，明耳目，出音声”，又善“开心孔，补五脏”，故能豁痰开窍、心脑并治、五脏同调，为心、脾、肾并治以疗脑疾之要药。二者配合，痰邪可去、脑窍得开、心肾相交、醒神益智之功显著。另外，脾为生痰之源，痰浊的产生源于脾主运化的功能失调及水液运化失常。因此，本方配伍人参益气、茯苓健脾，以鼓舞正气、健运脾土，既助驱邪开窍，又培土制水，使痰浊不复产生，标本兼治以疗VD。

综上所述，祛痰开窍法调节“心-脾-肾”轴是治疗VD的有效方法。据上方可知，石菖蒲与远志的配伍为心、脾、肾同调以祛痰开窍疗脑疾的经典药对，在VD治疗中凡见痰浊阻滞均可配伍应用。另外，痰疾的祛除应治病求本，脾为生痰之源，痰邪的治疗必须调整脾土，实则祛湿醒脾，虚则益气健脾；肾主水，陈士铎谓之“惟肾中真火虚，则火沸为痰；亦肾之真水虚，则水泛为痰”，因此治疗痰邪时同样不可忽视肾中水火，阴虚火旺、炼液为痰应滋阴降火，阳虚寒盛、水泛为痰应温阳化水，全在随证变法。

4.4 从辰砂天麻丸探讨平肝熄风法

所谓肝风内动，实际是指体内阳气的亢逆变动。肝风内动临床可分4型，即热极生风、阴虚动风、血虚生风、肝阳化风。热极生风属实，心为君火、肾为相火，“心-脾-肾”轴异常、君火相火亢盛可引动内风，此时应清心君实火、降肾中虚火以熄风；阴虚动风与血虚生风属虚，由于精、气、血、津、液的生成均源于“心-脾-肾”轴，因此无论其化生不足还是为邪损伤，均应通过调节“心-脾-肾”轴以滋化源、熄内风；肝阳化风作为虚实夹杂证，病机复杂，因于肝阴之虚、源自肾水之亏、易兼心火之亢。可见肝阳化风实源自“心-脾-肾”轴功能失调，一旦形成又可加剧其失常。因此，在治疗此类内风时当标本兼治，在调节“心-脾-肾”轴的同时佐以平抑肝阳、滋养肝阴之品。

辰砂天麻丸为平肝熄风以疗神志疾病的经典方剂，载于《太平惠民和剂局方》，书中记载其功效为“常服可除风化痰，清神思，利头目”。方中辰砂（朱砂）味甘性凉，能入心、脾、肾三经，为心、脾、肾并治之品又以调心为重，因其性凉故能清热安神，因其味甘故能养神定惊，能通过调节“心-脾-肾”轴而清热安神以治风动之本；天麻性平味甘，入肝经可平肝阳、熄肝风，以治风动之标。白附子与天南星为治风痰之药，白附子入于肝胃、天南星入于肝脾，二者均功效峻猛，祛痰之力显著，能消顽痰、祛风痰；川芎、麝香、白芷均为辛温发散之品，走窜不居、上达头目，外能祛风，内善行气，兼可活血，为开窍闭之佳品、展气机之良药。本方以荆芥汤送服，意在借荆芥既祛风发散又有入血分之力，使药力畅达周身。

由此可见，辰砂天麻丸为平肝熄风以疗神志之方。方中辰砂调节“心-脾-肾”轴以治本，天麻平肝熄风以治标，体现了通过标本兼治调节“心-脾-肾”轴以平肝熄风的基本治疗思路。本方的配伍还提示，由于肝主疏泄，因此肝风内动者多疏泄失常，继而产生痰浊、瘀血等病理产物，在治疗时亦应予以重视。

4.5 从“归经入脑”药探讨“心-脾-肾”轴调节法

中医对药物归经理论的认识源远流长，古代医家对于药物归经的论述多以脏腑为重，“归经入脑”的概念未被明确提出。但从历代医籍的记载可以看出，药物“归经入脑”的思想常蕴含于论述之中，虽未直接讲明，但亦得到众医家重视。

脑为至高至贵清灵之体，不能容邪、邪犯则病。因此，就其病位而言，脑居人体之巅，唯可上达巅顶之品方能入脑。在诸药之中，辛味药属阳，能行能散、作用趋上，可直达巅顶、发散通窍，因此辛味药多入脑窍。但应注意，辛之发散分为向上和向外两类，麻黄、桂枝、紫苏等药以外散为主，虽可上达头面，但入脑之力较弱；而白芷、麝香、冰片、苏合香等药以上达为主，最能入脑经、畅脑络、开脑窍。另外，《素问·六微旨大论》曰“升已而降，降者谓天”，居于人体之巅的脑也当顺应“升已而降”的自然规律。咸味药入肾，能润下泻降，具有潜阳的作用，潜阳主要平抑亢于脑之阳，所以咸味药物完全可以入脑经，并且应作为主要归经定论。除五味外，四气同样为中药的重要特性，而气的薄厚理论又为四气的重要组成部分。对于四气来说气厚为阳、气薄为阴，由于头为诸阳之会、脑居巅顶，因此上头面入脑中之药当以气厚者为佳。例如，麝香辛温宣通，《本草备要》谓其“辛温香窜，开经络，通诸窍，透肌骨，暖水脏”，为气厚入脑之佳品、开窍醒神之主药。再如，附子辛甘大热，《汤液本草》谓其“无所不至，为阳中之阳，故行而不止”，同样为气厚之品而善入脑中。

在探究从“心-脾-肾”轴论治VD的过程中，入脑药物的应用亦引发思考。由于脑为奇恒之腑，因此归经理论中便无“归经入脑”之说，很多对脑有作用的药物都被归于心、肾、肝或其他脏腑经络。首先，在中医学的发展过程中，心主神明与脑主神明以及心脑共主神明的理论一直争论不休，通过文献阅读及反思，笔者较为认同心脑共主神明的学说。心属五脏，为君主之官；脑属奇恒之腑，为精明之府。《黄帝内经》认为二者均藏而不泄。但是，心所藏之神与脑所藏之神合而论之则为人身之神，分而论之又有先后天之别。“心神”者，两精相搏而生也，布于表而感知世间万物；“脑神”者，思虑智慧而成也，藏于里而应变人间百态。因此，脑中之神源自心中之神，入心经调神之药皆可入脑。另外，由于脑为髓海，而肾藏精，能生髓化血、充脑舍志，因此入肾经的补益类药物大多归脑经。

综上所述，由于入心之药皆可入脑，入肾补益之药亦多归脑，因此从“心-脾-肾”轴论治VD时实际上已经暗含以入脑之品治疗脑疾的思路。在此基础上，认识到四气属温、五味为辛咸者入脑以疗脑疾的重要作用，有助于临床治疗时对于药物的合理选择，帮助提高疗效。

VD作为除阿尔茨海默病外的第二大痴呆类型，危害严重，西医对于VD的治疗手段有限，疗效不甚理想。根据病因病机及临床表现，VD当属中医学中因脉道不利、血行失常所致的神志疾病。“心-脾-肾”轴理论起源于《黄帝内经》，《灵枢·本神》中曾对其进行详细论述，即神志系统功能活动起源于“两精相搏”，“肾藏精”为其根，“心主神”为其主，“脾舍意”为其枢，“肾存志”为其归藏，如环无端、运行不休，以此构成调节神志活动的“心-脾-肾”轴。此轴以心、脾、肾为核心，以精血为物质基础，以气血为纽带，通过精、气、血的充养联络维持机体正常运行。

VD之呆责之血脉，化源不足、血脉失充则神失所养，脉道不利、血行受阻则神明被扰，此为VD发生发展的两个关键环节。“心-脾-肾”轴理论在整体观念的指导下将心、脾、肾三脏进行有机结合，认为三脏的沟通联络既能使神志系统功能活动有机联系、运行不休，又是调节气血生成与运行的核心环节，故能通过调节气血影响神志系统功能活动，契合VD病机。就病理状态而言，“心-脾-肾”轴功能异常可使气血的生成和运行受损，脑络瘀阻损伤脑髓、气血精气难以上输则导致脑髓无清阳之助、津液之濡；痰瘀浊气杂于脑髓、酿生浊毒损伤脑络则致使元神受邪气败坏、毒气侵扰，均可诱发VD。由此可见，“心-脾-肾”轴功能异常为VD之因。因此，调节“心-脾-肾”轴使其恢复正常的生理功能为治疗VD的关键，所谓治病必求于本。故虚者当补益养神，实者当细查其邪，或调气活血，或祛痰开窍；虚实夹杂者当补泻并施以平熄肝风。

综上所述，本文以“心-脾-肾”轴为研究对象，对VD的发病机制、用药思路等进行深入研究，将恢复“心-脾-肾”轴功能以调节气血作为VD治疗的核心环节，希望为VD的临床诊疗提供新思路。