继承创新 衷中参西——记上海市名中医周智恒

      周智恒教授从医严谨求实，学术上追求继承创新。早年师从中医外科泰斗顾伯华、徐长生老师，长期从事中医男科、泌尿科临床医疗、教学、研究工作，对于泌尿系统肿瘤（肾癌、输尿管癌、膀胱癌、前列腺癌）、泌尿系统结石（肾结石、输尿管结石、膀胱结石）、前列腺疾病（前列腺炎、前列腺增生、前列腺癌）、难治性尿路感染、排尿功能障碍（尿潴留、尿失禁）、男性不育、男子性功能障碍等疾病的中医、中西医结合治疗有丰富的经验和独到的见解。‍‍

      研究肾本质，认为男子以肾为先

     肾为先天之本，肾为天癸之源。《内经·上古天真论》曰：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。……七八，天癸竭，精少，肾脏衰……”天癸是促进生殖机能成熟的一种物质，能促使任脉通，太冲脉盛，是主导人的生长、发育、生殖、衰老的一种物质。能调节精子的生产和排泄，也能调节人的性功能。肾藏精，肾藏真阴而寓元阳，也是人体的真阴和真阳之所在。肾精只宜藏而不宜泄。肾主骨生髓而藏精，肾主生殖，能使人体骨坚齿固、脑充发荣、精力充沛，人体内外生殖器官的生长发育及其功能的维持都需要肾阳温煦和肾阴滋养。肾为先天之本，是人体生殖系统及其功能的主宰。20世纪70年代末，周师率先在国内中医男科界开展肾本质研究，并与现代医学的下丘脑-垂体-睾丸性腺轴的分泌与调节作用联系。“补肾法促进睾丸生精原理的研究”用放射法破坏成年大鼠的下丘脑-垂体-睾丸生殖腺轴，使大鼠的生殖功能损伤后，再用温阳补肾和滋阴补肾的中药治疗。在研究中发现肾虚者下丘脑-垂体-睾丸性腺轴有不同程度的功能紊乱。如肾阳虚者，血清睾酮（T）水平降低，雌二醇（E2）及促间质细胞生成激素（LH）升高。肾阳虚证症候群见阳痿、遗精、早泄、四肢不温、腰酸膝软、面色白光白、小便清长、夜尿频数、下肢拘急冷痛、眩晕耳鸣、舌淡苔薄、脉沉缓而无力；肾阴虚者，血清睾丸酮往往高于正常值，促精子生成素升高。凡肾阳虚者或肾阴虚者提示睾丸的生精功能受到损害。肾阴虚证症候群见遗精、不射精、少精子症或弱精子症甚至无精子症、失眠健忘、多梦、眩晕耳鸣、形体消瘦、腰膝酸软、咽干口燥、五心烦热或潮热盗汗、神志不宁、早泄、小便短而黄、舌红少苔、脉细数。周师曾观察用补肾中药治疗124例不育症，从血清睾酮、雌二醇、促卵泡生成素、促黄体生成素等方面，进行治疗一个疗程。三个月治疗结束后对照比较，观察到补肾中药对下丘脑-垂体-睾丸性腺轴有明显改善和提升。由此，周师认为补肾中药的作用部位可能就在垂体和睾丸附睾内。男性不育症的病因中肾虚是关键所在。对生殖内分泌的不足或不协调，只有掌握住肾这个生殖发育的根本，调和肾之阴阳，以取得较好的治疗效果，这就丰富和发展了中医学的肾为先天之本的学说。

周师临床常用的补肾阳方药“育肾阳合剂”是参照《摄生众妙方》的五子衍宗丸（菟丝子、覆盆子、五味子、车前子、枸杞子）及《景岳全书》的毓麟珠（人参、白术、白芍、茯苓、甘草、怀山药、当归、熟地黄、川芎、枸杞子、胡桃肉、山萸肉等）两个方剂加减而来。先生治疗肾阴虚证常用的“育精阴合剂”亦是从若干古方加减化裁而来，更适合今日之患者体质和临床实际。

     周师经过长期临床实践仔细观察发现，在江浙一带，真正因为阳虚引起肾虚不育精液质量问题者并不多；相反，长期高压心情抑郁焦虑，久坐缺少运动的都市男性辨证为肾阴虚导致的不育较多。鉴于此，周师很早就提出从“阴”论治男性病综合征的学术观点，以益气养阴补肾活血方法治疗男性不育。周师认为肾阴虚不育的病理基础在于肾之阴阳失调，其病之本在肾，其病之标在肝，多由肾阴不足，水不涵木，肝经郁热，热扰心神所致。治疗上主张遵从明代李中梓在《医宗必读》中提出的“乙癸同源，肝肾同治”的证治法则。认为肝肾两脏在经络走行上相连相通，在脏腑功能活动方面又同属下焦。所以，在病理上互济互损，同盛同衰。“同源”决定了“同病”，从调整肝肾的阴阳入手，调理患者的阴阳、气血、脏腑功能，协调机体内稳机制，达到“阴平阳秘”的效果。同样周师还认为“阳化气，阴成形……，精液为有形之精，当从阴主阳辅治之”，以此为治则创设院内制剂“杞贞合剂”。方中以熟地黄、黄芪为君药，益气培元、滋阴补肾；山萸肉、枸杞子、女贞子、潼蒺藜等药为臣药，补肾涩精以固肾；菟丝子等为佐药，益精养血活血；锁阳为使药，温肾补阳，取“阳中求阴”，亦使养阴药不过于滋腻。全方共奏益气养阴、补肾活血生精功效，临床使用，效果颇佳。

      辨证辨病相结合，衷中参西治顽疾

     在临床实践中，周师认为现代化的中医诊疗是病证相结合，参照舌苔脉象，辨证求因、审因论治得出治疗原则；再以君臣佐使合理配伍用药，才能取得良好的治疗效果。前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤。它的发病率在我国和全球范围不断增高，严重威胁老年男性的健康和生命。周师根据前列腺癌发病特点，除手术治疗外，更采用前列负阴方、前列芪凌方等中医中药治疗，改善了患者的生活质量、延缓了癌肿的发展和转移。周师提出了按照疾病规律，分三期扶正抑癌的治疗法则，是根据文献“正气虚则成岩”“积之成也，正气不足而后邪气踞之”以及《素问·至真要大论》所载“损其有余，补其不足”的原则。前列腺癌现代医学使用手术或放射治疗之外还使用化学去势疗法。因为此癌症起初为雄激素依赖性生长，一旦去除雄激素水平，前列腺癌细胞开始凋亡，癌肿生长停滞或生长缓慢，经过18个月到36个月，前列腺癌肿瘤生长环境在没有雄激素存在情况下照样生长增殖，成为雄激素非依赖性生长，即成为难治性前列腺癌，这时往往已是晚期甚至全身骨转移。周师对前列腺癌中医中药治疗，根据损其有余，补其不足理论，在不同病理周期采用不同治疗原则，提出“分期辨证”的治疗理念，如在痰瘀毒期即雄激素依赖性前列腺癌，宜化痰祛瘀解毒治疗，药用土茯苓、白英、白花蛇舌草、蛇六谷、生薏苡仁、太子参、射干、苦参等；到肝肾亏虚、气虚血瘀时即雄激素非依赖性前列腺癌，出现全身虚弱症状，给予滋养肝肾、益气活血为治，药用黄芪、熟地黄、当归、丹参、白花蛇舌草、补骨脂、益母草、龟板、黄精等；癌症发展到气血亏虚、络阻气滞即骨转移前列腺癌，宜补益气血、通络止痛，予黄芪、党参、熟地黄、当归、丹参、秦艽、老鹳草、刘寄奴、桂枝、穿山甲、龙葵、肿节风、冬凌草等。

     在治疗泌尿系结石方面，周师认为，虽然泌尿系统诸多结石（肾结石、输尿管结石、膀胱结石）同属中医“石淋”范畴，但现代中医临床施治应按照结石大小、所处的生理解剖位置和患者具体体质辨证论治，如位于上中极的肾结石直径在1厘米以下，周师常以通淋排石结合病患具体证型论治；肾下极的肾结石，周师常在中医辨证论治基础上佐以升麻、柴胡等升提之药，以符合肾下极结石排出必定要上升至肾盏的现代病理规律；输尿管结石周师在具体辨证的同时往往多投王不留行、莪术、三棱等活血化瘀之药以期结石冲过生理性狭窄；膀胱结石周师又多于常规用药中添以芒硝、车前子等能够改变尿液成分之中药，以暗合现代医学膀胱结石多为尿液结晶形成之义。如此辨证与辨病相结合治疗泌尿系统结石往往服药后快则一周排石，慢则2~3个月排出结石，使患者避免了手术之苦，同时改善了肾功能。

     对于男性不育症的治疗，周师常以辨病与辨证相结合、精液化验质量的微观状况与病人的发育状况、生活状况、临床症状相结合的微观辨证与宏观辨证相结合进行治疗。按精子发育的生理过程，周师创立了“十子三花汤”“精液液化延迟症方”“畸形精子过多症方”“无精子症方”等方药。临床实践中，经过1~4个疗程的治疗，很多不育症夫妇得以生育，使得家庭完整和谐，夫妻感情稳固。可以说，周师以一己之力为和谐社会作出了力所能及的贡献。

     创新理论认知，多法并用，不断提升临床疗效

     中医学有悠久的历史、丰富的理论阐发和临床经验。但随着时代的发展和疾病谱的变化，有些理论不一定能完整地解决临床难题。周师既勤于临床又善于思考，长久积淀之后，终于迎来理论上的突破。周师于20世纪90年代初提出“三焦辨治”，运用中医“三焦学说”理论指导治疗前列腺疾病。周师认为常人的小便有赖于三焦气化功能的正常，而三焦气化功能的正常又有赖于肺、脾、肾功能正常，故癃闭与肺脾肾三脏关系密切，基本病机为肾虚、膀胱气化不利为本；血瘀、湿热、痰浊为标；本虚标实。治疗当上宗《内经》之三焦立论，近师吴鞠通之“三焦辨证”进一步衷中参西，斡旋统筹。

     更加重视外治法。虽然中医主要临床诊疗手段为中药内服，但其实中医外治有很广阔的使用空间和较好的临床效果。明代吴师机《理瀹骈文》一书中开宗明义说：外治之理即内治之理；外治之药即内治之药。周师在近现代著名中医外科泰斗顾伯华先生的殷殷指导之下，非常重视中医外治法的研究和实践。周师曾运用自拟的验方“通泉方”“通淋粉”以及外用敷贴与现代药物治疗良性前列腺增生症作对照临床研究，发现中医药治疗可以完全或者部分达到现代药物治疗的临床效果，尤其是轻中度的良性前列腺增生症，只要辨证正确，效果尤为显著，且相对现代药物（α受体阻滞剂或5α还原酶抑制剂）的头晕、心慌、体位性低血压、性功能下降等副作用而言，中医药几乎没有副作用。针灸、中药穴位敷贴、经络循行的电生理生物反馈是我们治疗前列腺增生引起下尿路症状的特色手段。比如骶针腹灸，腰针腹理（腰部针灸，腹部理疗）等针灸、经络电生理外治技术对于良性前列腺增生症引起的尿频、尿急、尿痛、尿欠畅、尿失禁可以起到较为快速的效果；我们特色的“龙香花贴”贴敷某些经验穴位也可以辅助改善前列腺增生的症状。

作者：上海市名老中医药专家周智恒学术经验研究工作室  上海龙华医院  郁超

编辑：倪项根

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