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动静脉内瘘是指动、静脉皮下吻合建立的血管通路，包括自体动静脉内瘘和移植物人工血管内瘘，一个理想的透析血管通路是能够为血液透析治疗提供足够的血流量，而且使用时间长，并发症少。但是，在内瘘使用维护过程中不得不面对一些令人头疼的并发症，例如穿刺出血这种并发症也让穿刺护士较为苦恼，更是难为了一些新进的血透护士。
接后台几位新朋友的疑难问题咨询，动静脉内瘘穿刺渗血是为何？该怎么进行有效的干预处理？
正文内容
动静脉内瘘出血作为动静脉内瘘护理中的常见并发症，发生在上机穿刺时、透析过程中、下机后止血困难等，严重的是透析中穿刺高静脉压，内瘘针非计划性拔除出血。
01内瘘出血的常见原因
针对上述的内瘘出血发生时机不难判断，上机前穿刺不顺利造成内瘘皮下渗血，拔除穿刺针时未准确按压到穿刺针眼；长期的区域穿刺造成皮肤针眼愈合能力较差，血管瘤形成内部压力过大穿刺进针时迸溅；老年患者皮肤松弛，愈合能力差，造成穿刺处出血；未严格进行绳梯穿刺，老针眼未完全愈合即进行再次穿刺；反复的调针操作或穿刺成功后转针。
更深层次的原因，可能存在内瘘术时手术血管结扎不全；患者存在凝血功能异常，使用抗凝剂后止血更难；动脉瘤破裂、内瘘感染及外伤引起的出血。
这些因素的内瘘出血表现，可常见于穿刺进针时内瘘迸溅血液，穿刺失败迅速出现渗血和血肿情况，透析过程中针眼持续出现不同程度的渗血，使用热疗仪后针眼渗血，发生非计划性拔针出血，下机后拔针压迫后渗血发生，压迫止血时间延长或凝血异常。较为严重的是止血困难、非计划性拔针、透析中严重渗血不能及时发现。
▲中心静脉狭窄动脉瘤形成 区域穿刺破溃 这个瘘已破裂场景过于血腥未上传
图：血透室古戎
02内瘘出血的护理干预
第一种情况、针对内瘘穿刺进针时血液迸溅。
功能良好的动静脉内瘘血流量大于500ml/min，患者血压较高，血流对血管壁存在一定的压力，当穿刺时进针损伤大，针尖斜面进入血管缓慢，即可能发生血液迸溅；还有一部分中心静脉回流受阻，内瘘内血流压力更大，动脉瘤形成，进针时更大可能发生渗血；压脉带使用不当，捆扎后穿刺渗血。
此种情况处理，需要穿刺护士充分评估内瘘血管条件，合理使用压脉带，熟练穿刺技巧，可采用针尖斜面向左右两侧或者选择针尖斜面向下进针避免正向迸溅，推荐（强制）使用防穿刺迸溅面屏。
第二种情况、针对透析过程中内瘘穿刺处持续渗血。
绝大部分透析护士或患者遇到过透析中内瘘渗血的情况，这种情况通常是因为穿刺时选择的区域穿刺，穿刺未避开之前愈合不良的针眼，透析中使用内瘘热疗仪使穿刺针眼扩张，另外是透析中动脉血流量不佳进行反复调针，静脉端高静脉压等因素。
此种情况处理，需要穿刺护士充分认识绳梯穿刺的重要性和必要性，严格落实穿刺计划避开区域穿刺，扣眼穿刺采用合理力度沿隧道送针，穿刺后务必使用创可贴敷贴保护针眼，妥当贴合固定；如果发生内瘘穿刺处持续渗血：
之一情况：渗血较轻的处理可参照：
①在渗血处用纱布卷压迫；
②用冰块局部冷敷；
③在渗血处撒上云南白药或凝血酶；
④局部覆盖创可贴；
图源：透析圈
之二情况：穿刺渗血较重的处理可参照：
①取无菌纱布一块，从边缘剥离出3-8根无菌纱布丝，搓成一根小细绳，环绕穿刺针，以螺旋式拧紧，并将细绳用胶布固定到皮肤上；
②在渗血处撒上云南白药或凝血酶，上面覆盖无菌棉块，注意透析结束拔针时，一定要连纱布丝一并拔出，以免纱布丝凝固在针孔处；
③通过以上方法仍不能控制渗血时，应拔针更换部位重新穿刺，再行穿刺必须压迫穿刺失败的部位，或在原穿刺部位用止血棉球止血后捆扎止血带，再行穿刺。
▲穿刺处渗血 很多案例可惜拍图不多 图：血透室古戎
第三种情况、针对内瘘穿刺致血肿处理
对于新建内瘘启用期穿刺，极易发生穿刺血肿的情况。
此种情况处理，原则上应充分止血后将出血向周围分散，冷却局部，不要使内瘘血管内外形成凝血块。手臂抬高，将出血向周围分散，加速吸收；血透结束后血肿局部涂上喜疗妥，加速血肿吸收，促进血管软化。当发生动、静脉穿刺点周围皮下血肿时，往往无法准确判断出血点，此时必须改为指压法进行压迫止血，最好使用2~3指以扩大压迫范围，当确认止血成功后方可松开进行简单约束或再穿刺。
第四种情况、针对穿刺针拔除后出血的护理
常见为下机后拔针为准确按压针眼，捆绑力度不适宜，患者起身后发现捆绑处有渗血；或止血时间延长。
此种情况处理，需要拔针护士为患者进行及时处理，对于新病人还需要教会患者或家属紧急处理的办法，及时止血；护士处理时需要确定出血部位，判断出血的原因是由于压迫力度不够还是压迫点出现偏差；当发生动脉穿刺点渗血时，先压迫吻合口上方血管阻断血流，暴露穿刺点更换创可贴和无菌纱布，重新指压穿刺点，按压力度要适中以不渗血但能扪及动静脉内瘘震颤为标准；当发生静脉穿刺点渗血时，暴露穿刺点更换创可贴和无菌纱布，重新指压或使用弹力绷带压迫，原则上静脉点的弹力绷带力度要小于动脉点。
▲穿刺失败后血肿 进行冰敷理疗 图：血透室古戎
03一些情况需要通路医护人员知晓
某患者1，新建动静脉启用第三次，下机后出现静脉止血困难，期间反复更换压迫纱布无果，通知医生处理，患者12点下机，至下午4点方才止住血离开透析室。处理要点：有效的指压法按压，抛弃弹力绷带，期间采用过穿刺点正上方冰敷，评估内瘘功能正常。
某患者2，上机常规进行动静脉内瘘穿刺，动脉端吻合口上段分支且有狭窄，予以小段落穿刺，穿刺失败，先出现轻微血肿，视上机情况再处理。引血过程中血肿持续扩大，患者疼痛难耐，立即停泵为患者进行动脉穿刺针拔出，求助帮助将已引血液通过静脉端回输身体。处理要点：血肿近内瘘吻合口，持续扩大会影响内瘘功能，指压法10分钟，并予以两侧纱布加压避免血肿扩散，止血后立即请通路医生进行超声评估内瘘功能正常，重新选择穿刺点穿刺上机。对患者进行血肿护理宣教，第二天随访，第四天来透析时内瘘视触听正常无淤青，正常使用。
某患者3，疑难血管通路，穿刺不慎刺破肘窝动脉形成严重的假性动脉瘤，血肿迅速向周围扩散，内瘘侧肢体肿胀成对侧肢体的两倍，立即拔针压迫止血，予以临时静脉导管上机。处理要点：立即拔针压迫止血，局部冰敷，停用动静脉内瘘使用，半月予以无肝素透析，透析期间持续使用桂龙护瘘酊喷涂结合非热康普治疗仪理疗，透析间期患者居家使用土豆片和桂龙护瘘酊喷涂后热敷理疗，半月后静脉导管功能不良，超声评估内瘘予以动脉穿刺引血正常上机，一周后予以双针穿刺正常上机。
▲穿刺动脉刺破后肿胀严重 桂龙护瘘酊喷涂结合非热康普理疗 图：血透室古戎
04一些知识点
全员培训穿刺能力提升，落实绳梯穿刺的标准化流程，严格穿刺计划进行穿刺；合理选用扣眼穿刺，掌握扣眼穿刺技巧；避免使用区域穿刺。
严格穿刺流程，对内瘘功能进行充分评估确认安全后方可进行穿刺，选择合理穿刺点；穿刺必须使用好创可贴和进行有效固定； 穿刺成功后，将针头两侧皮肤向内拉紧，用创可贴覆盖。上机前要询问患者出血情况，根据患者情况肝素剂量个体化或改为低分子肝素。
内瘘患者透析过程中强调安全暴露，不要将穿刺内瘘遮盖在被窝里面，勤巡视，及时发现透析中穿刺渗血的情况；对于内瘘针和透析管路务必进行妥善固定，避免患者在坐起或翻身过程中造成牵拉使内瘘针脱出。
