管饲是将导管插入胃肠道，给病人提供必需的食物、营养液、水及药物的方法。鼻胃管是将导管经鼻腔插入胃内。在临床中经鼻胃管管饲是对病情危重不能经口进食患者提供或补充营养极为重要的一种方法。
案例回顾
患者××，男，77岁，因“突发言语不利伴意识障碍3.5小时”入院，入院诊断：右侧额顶叶脑出血急性期。入院后经评估，患者手术指征明确，遂及行外科手术治疗，术后意识呈浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。给予术后常规护理。次日遵医嘱给予留置胃管，整个置管过程顺利，但判断胃管位置时，存在问题如下：
1.回抽胃液法：注射器负压大，无法回抽到胃液。
2.气过水声法：打入气体约30毫升，无气过水声。
3.观察气泡法：水中无气体溢出。
胃管到底在何处？
如果在胃内，为什么一直听不到气过水声？并且又无法回抽到胃液？如果在气道内，为什么水中无气体溢出？
2018年中华护理杂志中《肠内营养指南中鼻胃管位置判断方法的质量评价》中提到各指南推荐意见指出国内教科书中的听诊气过水声、气泡试验、抽取胃液3种方法，由于准确度较低已不再推荐使用。
听诊气过水声虽在临床中使用广泛，但不能区分胃肠与呼吸道，气体注入肺或气管时也会有相似的气过水声，并且使用听诊气过水声测得的结果与X线检测结果存在不一致现象，故提出听诊气过水声并不是检测鼻胃管位置的有效方法。
此外，气泡试验也并不可靠，当鼻胃管扭曲或末端及侧孔被分泌物堵塞时会出现假阴性结果；由于胃内存在气体，即使鼻胃管在胃内也会有气泡逸出的情况发生。对于禁食、脱水、胃液分泌减少的患者可能无法获得抽出物，而其颜色易受患者躯体疾病等影响而失去特征性，为临床判断带来困难[1]。
我们临床护士到底如何来判断胃管的位置呢？
胃管置入由英国约翰医生在1790年首次提出经过200多年的发展，已是临床基础护理中最常用的技术操作之一。但由于目前国内外胃管置入多为床旁盲插，插入长度不足患者易发生误吸，位置不正确对鼻饲患者有巨大的潜在威胁。有研究显示，成人胃管位置错误发生率为1.3%-50%，儿童的发生率为20.9%-43.5%[1]。检测胃管位置的方法主要包括听诊气过水声、回抽胃液、气泡试验、pH检测、X线等。尽管有这一系列测定方法，但依然存在异位不能被及时发现的情况。对此，指南明确指出严禁单独使用气过水声判断胃管位置，以下为国内外检测胃管位置的方法[2]
美国危重症护士协会(American Association of Critical-Care Nurse, AACN)发布《成人喂养管放置的初始和持续验证》[3]的实践警报:建议不使用无循证依据的听诊气过水声及水鼓泡法定位胃管。中国的相关指南也指出不推荐单独使用听诊气过水声作为检测胃管位置的方法。因此，有必要就胃管位置的多项检测方法进行阐述并加强临床联合使用，保证患者安全。
pH值测定[4]
该方法是目前国外应用较多、推广力度较强的一种方法，主要依据呼吸道、肠道和胃内液体pH值范围不同。认为pH值测定是一种较为可靠的测定方法。目前研究表明成人胃液的pH平均值为3.52±2.02，可以区别于胸膜的pH值(7.92±0.28 )和气管支气管的pH值
(7.81±0.71)。但由于pH方法主要依靠的是胃壁的壁细胞分泌盐酸导致pH值降低，对于消化道疾病患者和服用抑酸剂患者来讲，此方法的特异度会降低。
二氧化碳监测
主要依据为主支气管和上消化道二氧化碳浓度不同(主支气管二氧化碳浓度明显高于上消化道二氧化碳浓度)，根据使用工具分为二氧化碳分析仪和二氧化碳比色法，其中分析仪将持续记录和分析二氧化碳浓度，并显示出波状图形，二氧化碳比色法为在2%—5%二氧化碳浓度下试纸由紫色变为黄色。二氧化碳监测的方法一般用于机械通气患者。
超声
超声可用于检测金属重力头鼻胃管的位置。超声直视下可见鼻胃管通过食管胃交界处、胃底及胃窦，使用50 ml生理盐水注入后形成动态薄雾可以确认鼻胃管在胃内。 超声检测操作简便、省时，实施X线检查有困难时，可以使用超声检测技术。研究显示，超声检测是确定鼻胃管位置的有效方法， 但不是检测异位的最佳方法。
X线
X线是国内外公认的判断胃管位置的金标准，但由于费用高、有辐射、不方便等条件限制，X线并不是首选方法。X线的结果是为了监测胃管顶端的具体位置，结果解读必须由放射科有资格的医生负责。
抽吸胃液并肉眼观察
主要依据为呼吸道和食管内抽吸一般无液体出现，护士根据经验判断抽吸液体是否为胃液。胃液颜色，大多为绿色、无色、血腥或灰白色。但临床一些消化道疾病或手术前后患者由于禁食禁水等原因，一部分患者无法抽吸到液体，同时此方法抽出胃液后进行判断需要操作者具备丰富经验。
联合使用
联合使用两种或两种以上判断胃管置入位置的方法其准确度高于单独使用一种方法。有研究指出联合使用气过水声、观察胃液和pH值等方法的准确度可高达90%以上。目前国内在使用该联合方法，即安置胃管后使用抽吸胃液、观察性状、听气过水声等方法判
断胃管位置。但具体使用哪些方法和先后顺序尚需进一步研究。
我们回归到案例当中，此患者由于未使用机械通气，也未经过胃管回抽到胃液，我们最终只可以选择X线来确定胃管的位置。但在临床工作中，抽吸胃液、听气过水声、观察有无气泡逸出仍为当前我国临床常用三大方法。
作为护理人员，我们不应机械性的完成日常护理工作，应善于发现问题，思考问题，将循证理念始终贯穿到工作中，以减少护理不安全事件的发生，推动护理质量的持续改进，确保病人安全。
参考文献：
[1] Ellett M L. What is known aboutmethods of correctly placing gastric tubes in adults and children[J].Gastroenterol Nurs,2004,27(6):253-259, 260-261.
[2] 吕晓燕，申林，夏京花，等. 肠内营养指南中鼻胃管位置判断方法的质量评价[J]. 中华护理杂志,2018(09):1115-1121.
[3] Bourgault A M, Heath J,Hooper V, et al. Methods used by critical care nurses to verify feeding tubeplacement in clinical practice[J]. Crit Care Nurse,2015,35(1):e1-e7
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