【麻海新知】围术期质量改进组织(POQI)关于围术期动脉血压管理的国际共识声明

健康科学 2024-07-05 06:01 上海

背景

体循环压力是心输出量和全身血管阻力相互作用的结果;主要是由收缩压、平均压和舒张压构成。低动脉压或低血压在手术中很常见。虽然危害阈值尚不清楚，但一定程度的低血压会导致器官损伤、并发症和死亡。因此，动脉压监测和管理是手术患者血流动力学治疗的主要内容。在这里，我们基于最近的信息更新了围术期动脉血压管理的共识建议。

方法

POQI是一个国际多学科非营利组织，组织与围术期医学相关的临床关键主题的共识会议。2023年6月6日，第11届POQI会议在英国伦敦举行，更新了围术期医学三个关键领域的建议: 围术期动脉血压管理、目标导向性血液动力学治疗和液体治疗。

在会前阶段，来自欧洲、北美和澳大利亚的围术期医学国际专家小组回顾了以往的共识声明和推荐意见，并搜索和审查了自上次共识声明以来发表的相关文献。具体而言，我们在PubMed检索了2019年1月至2023年6月期间发表的关于术中和术后动脉压的文章，检索词为:(hypotension OR hypotensive)和(intraoperative OR perioperative )和(blood pressure)。此外，我们还检索了文章的参考文献列表。我们将检索限制在以英文发表的试验、研究、综述和荟萃分析。检索结果为369篇文章，包括42项干预性试验和10项荟萃分析。我们还检索了ClinicalTrials.gov和Cochrane数据库，并请专家推荐了其他可能相关的文章供参考。

在第11次POQI会议上，动脉血压管理小组（本文作者）制定了主要声明和建议，然后在交替的小组（仅动脉血压管理小组）和全体（第11次POQI会议的所有小组成员）会议中进行反复审查和修订，并在最终全体会议上进行投票批准（或不批准）。对我们所有最终声明和建议的投票结果一致。我们使用分级推荐、评估、发展和评估（GRADE）框架对证据的质量和推荐的强度进行分类。知识内容的不足和未回答问题的领域也被识别和突出标识。在2023年7月6日第11次POQI会议之后，我们在英国伦敦举行的2023年世界大会之循证围术期医学(EBPOM)上提出了我们的建议，并邀请与会者参加匿名投票，表示他们是否同意或不同意。投票结果如表1所示。

会议结束后，我们准备并修订了报告这一会议的手稿。本文总结了围术期动脉血压管理小组的共识声明和建议，并对指南、研究和评估(AGREE) II声明的关键方面进行了结构优化。

共识声明和建议

共识声明1:术中平均动脉压<60-70mmHg或收缩压<90-100mmHg与急性肾损伤、心肌损伤、心肌梗死和死亡相关。损伤与低血压严重程度和持续时间密切相关(高质量证据)。

共识建议1:我们建议高危患者术中平均动脉压≥60mmHg(强烈推荐，证据质量中等)。

术中低血压的定义仍然模糊。相应地，术中低血压的定义差异很大。最常用的定义是收缩压<90mmHg或平均动脉压<60 mmHg。低于基线收缩压或平均动脉压的20%也称为术中低血压，尽管基线动脉压的定义也不明确。在麻醉诱导前测量的动脉压不能反映正常的基线动脉压。即使是临床动脉压也可能不准确。对基线动脉压的最准确评估是术前动态动脉压的监测，但是这一监测手段相对少见。

最近的观察性研究证实了先前的研究结果，即在大样本基础上，术中平均动脉压<60-70mmHg或收缩压<90-100mmHg与急性肾损伤、心肌损伤、心肌梗死和死亡相关。低血压造成的伤害显然主要发生在动脉压极低的短时间内，而不是长时间中度动脉压较低的状态中。考虑到低血压的严重程度和持续时间，动脉压的最快下降和动脉压阈值下的面积似乎与器官损伤最密切相关。对患者危害的程度与收缩压和平均动脉压相似。

接受手术的个体患者的基线动脉压差异很大。术中低压危害阈值也可能因人而异。与术中低血压相比，患者的基础危险因素与术后器官损伤的相关性要强得多。但是，与大多数基础危险因素相比，低血压是可以干预的，因此引起了相当多的关注。

术中低血压与急性肾和心肌损伤之间的关联是明确的。然而，观察到的关联是否存在因果关系，是否需要干预，这在很大程度上仍然是未知的。只有少数随机试验报告了靶向动脉压管理对术后结果的影响。

一项针对458名基础心血管风险高的非心脏手术患者的单中心试验验证了这一假设，与平均动脉压≥60mmHg相比，术中平均动脉压保持≥75mmHg降低了术后3天内急性心肌损伤和30天内急性肾损伤或主要不良心血管事件的主要结局的发生率。纳入至少≥75mmHg平均动脉压为目标组的患者比纳入至少≥60mmHg平均动脉压为目标的患者发生低血压的时间要短得多 (例如，平均动脉压<65mmHg的中位累积时间9vs23 min)。然而，两组的主要结局指标发生率相似：平均动脉压目标≥75mmHg组患者为48%，≥60mmHg组患者为52%(风险差为4.2_%_，95%可信区间为13%至5%;p¼ 0.42)。

术前基线动脉压的个体差异或许可以证明术中动脉压目标管理个体化是合理的。INPRESS试验验证了该假设，即与常规动脉压管理相比，个体化动脉压管理可以改善298例腹部非心脏手术的患者的手术预后。在全身性炎症反应综合征和术后7天内至少一个主要器官系统功能障碍的复合主要结局方面，个体化血压管理组的发生率为38%，但在常规血压管理组中，发生率为52% (相对风险0.73；95%可信区间0.56-0.94；P=0.02)。在个体化血压管理组中，术中持续给予去甲肾上腺素，使收缩压保持在术前静息值的10%以内。相反，在常规血压管理的患者中，仅在收缩压<80mmHg或比术前低40%时给予麻黄碱。

综上所述，术中低血压与肾脏和心肌损伤之间存在明显的关联。然而，试验数据仍然较少，并且存在方法学上的局限性。因此，这些关联的因果关系在很大程度上仍然是未知的；因此，术中动脉压的可接受下限仍然不确定。尽管如此，现有的信息表明，维持术中平均动脉压≥60mmHg较为合适。

共识建议2:我们建议在静脉或腔室压力升高时增加平均动脉压的管理目标(强烈推荐，证据质量中等)。

平均动脉压，即整个心动周期的平均压力，是大多数器官的灌注压力，因此是器官灌注压力的主要决定因素。然而，器官灌注压也会受到相关组织内静脉流出压力和血管外压力的影响。通过增加腹部、胸腔、四肢和头盖骨的血管外腔室压力，器官灌注压可大幅降低。右心衰、全身动静脉分流和静脉梗阻可使静脉压升高。

肾脏对围术期灌注压降低尤为敏感。腹内压升高可促使内脏静脉充血，危害肾功能。手术中，静脉压通常是未知的，但手术因素包括极端的(头朝下)体位和腹膜或胸廓气体充气增加器官流出压力，可能导致器官灌注不足。因此，我们建议在确定单个术中平均动脉压目标时，将估计的静脉流出压力和相关组织的血管外压力估算在内。

然而，目前还没有研究证实如何纠正静脉流出压力或血管外压力的升高。在临床实践中，静脉和腔室压力通常是未知的。中心静脉置管的手术患者可以测量中心静脉压，但腔室压(如腹内压和颅内压)一般是未知的。如果腔室压可用或可估计，大致可以通过升高的腔室压增加平均动脉压管理目标。例如，如果平均动脉压管理目标为65mmHg，室压为15mmHg，则平均动脉压可能维持在80mmHg左右。

共识建议3:我们建议治疗低血压应基于推测的潜在原因，包括血管舒张、低血容量、心动过缓和心输出量低(强烈推荐，高质量证据)。

低血压可由几个潜在的生理过程单独或共同作用引起。血管舒张、低血容量、心动过缓和心输出量低都是可改变的低血压原因。血管舒张可通过血管升压药物如苯肾上腺素或去甲肾上腺素逆转。低血容量可使用血管内液体治疗，使用各种不同类型的液体，包括晶体和胶体溶液或血液。心动过缓通常用抗胆碱能药物治疗，如阿托品或格隆溴铵；当对这些药物无反应时，可能需要使用肾上腺素或异丙肾上腺素。起搏器可用于治疗严重的心动过缓。最后，由于急性或慢性心肌功能障碍引起的心输出量低可以用正性肌力药物如多巴酚丁胺或肾上腺素治疗。

共识声明2:在普外科手术中，术中收缩压在120-200mmHg范围内波动与急性肾损伤和心肌损伤之间没有关联(低质量证据)。

共识建议4:如果术中高血压得到及时治疗，我们建议尽量避免低血压(强烈建议，证据质量中等)。

单中心观察性研究表明术中收缩压为120-200mmHg与心肌损伤无关系。相反，许多分析报告了低血压与心肌损伤、心肌梗死、急性肾损伤和死亡之间的关联，尽管试验证据仍然是模棱两可的。

一定程度的高血压应及时治疗。然而，鉴于合理水平的高血压似乎相对无害，现有数据表明，高血压应该以避免低血压为前提逐步控制，低血压无疑会在一定程度上造成器官损伤。

共识声明3:与间歇性动脉压监测相比，术中持续动脉压的监测有助于临床医生减少低血压的严重程度和持续时间(高质量证据)。

留置动脉导管用于监测复杂手术过程中的血流动力学波动，以及有严重合并症的高危患者。然而，间隔2-5min的无创血压监测最常用于低风险或中等风险的健康患者。目前也出现了一种可以无创进行连续动脉压力监测的新方法。

强有力的证据表明，与间歇性动脉压监测相比，连续监测可以更敏感地识别出术中低血压，从而帮助临床医生减少低血压的持续时间和严重程度。在一项单中心试验中，在全麻诱导期间，连续动脉内动脉压监测与间歇振荡(盲法动脉内)动脉压监测相比，临床医生将低血压(平均动脉压65mmHg下的面积)发生率降低了约3倍。因此，对于计划进行持续动脉内压监测的患者，临床医生应考虑在麻醉诱导前而非麻醉诱导后置入动脉导管。

在一项316例非心脏手术患者的试验中，与间歇振荡监测相比，连续袖指监测术中低血压(量化为时间加权平均动脉压<65mmHg)发生率降低了2倍，在另一项242例患者的试验中降低了10倍。综上所述，持续动脉压监测使临床医生能够早期有效地进行干预，从而大大降低术中低血压。

共识声明4: 术后低血压通常没有及时发现，而且可能比术中低血压更有意义，因为它通常持续时间较长(中等质量的证据)。然而，术后低血压的危害阈值仍不清楚。

由于降压药、静脉输液不足、某些麻醉药的不良反应、术中和持续失血、手术的炎症反应、心律失常和心肌功能受损，低血压是手术后常见的并发症。因此，大多数医院制定了提醒医务人员警惕的指南，例如，当动脉收缩压为90mmHg。术后低血压通常未被发现，且持续时间长于术中低血压。

大型观察性研究已经确定了术后低血压与器官损伤之间的关联，特别是急性肾损伤、心血管不良事件、再入院和死亡等。危害阈值似乎是绝对动脉收缩压为90-100mmHg或平均动脉压为60-75mmHg。术后低血压累积时间越长，风险越高。

研究建议

临床上重要低血压的构成因素仍知之甚少，为避免或治疗术中和术后低血压的最佳策略有待研究。我们认为在未来的研究中需要解决以下重要问题(图1)。

肾、心、肠、肝和脑是否有其器官特有的低血压危害阈值？低血压危害阈值是否受围术期因素的影响？什么样的动脉压阈值可将其对所有器官的风险降至最低？

对于特定器官，将血流自动调节的下限(即器官血流依赖于压力的灌注压)定义为临床上重要的低血压。尽管血流自动调节在生理上具有重要意义，但术中不同器官的自动调节下限，以及围术期诸因素如何改变这些阈值，我们知之甚少。虽然观察性研究有令人信服的证据表明，急性肾损伤和心肌损伤的术中低血压危害阈值在平均动脉压～65mmHg时相似，但中风、谵妄、肠系膜缺血或肝功能衰竭的危害阈值在很大程度上仍然未知。不同器官的危害阈值可能不同，个体之间也因整体健康情况、年龄、特定医疗条件及其治疗措施而异。因此，没有一个通用的动脉压阈值可以确保对所有器官的危害最小。关于全身麻醉和手术创伤伴随的炎症如何影响器官特异性低血压危害阈值的研究很少。因此，目前尚不清楚器官特异性低血压危害阈值是什么，需要进一步研究。

低血压的各种原因(血管舒张、低血容量、心动过缓或低心输出量)是否影响低血压与器官损伤之间的关联?

术中低血压的发生有多种原因，包括麻醉药物(引起血管舒张、心肌抑制或心动过缓)、出血(导致血管内低血容量)、机械通气(导致高胸内压危害静脉回流)和患者体位。因此，术中低血压有多种内源性类型，其特征是不同的潜在血流动力学改变。已确定的类型包括心肌抑制、心动过缓、血管舒张和低血容量。目前尚不清楚低血压的各种原因是否会影响低血压与器官损伤之间的关系，尽管低血压的程度似乎比其原因更重要。相比之下，低血压的治疗应针对特定的病因，因为病因特异性治疗比通常的常规治疗可能更有效。

血压振荡测量与动脉内动脉压测量的低血压危害阈值是否不同?

动脉导管直接动脉内测量是监测动脉压的临床参考方法。连续动脉内监测提供动脉实时压力，帮助临床医生即时检测和治疗动脉压变化。然而，动脉内监测是侵入性的，也会引起严重的并发症，如缺血或大出血。因此，动脉内持续监测仅适用于高风险患者和接受大手术的患者。因此，动脉压通常每隔2-5分钟进行一次振荡测量。振荡法测量动脉压的精确度低于通常的预期。例如，振荡法高估了低动脉压，并会低估了高动脉压，因此可能忽略了临床上有意义的低血压和高血压。因此，器官损伤的低血压危害阈值可能因动脉压测量技术的不同而不同。例如，由于振荡法高估了低动脉压，因此其低血压危害阈值可能高于动脉内测量的低血压危害阈值。

哪种血管升压药最能保护器官免受低血压损伤?

血管升压药物通常是有效的，并如预期地那样提高动脉压。然而，提高动脉压的生理目标是增加敏感器官的灌注量，这并不完全由压力决定。因此，像苯肾上腺素这样的纯血管升压剂有可能同时增加动脉压和减少器官灌注量。相比之下，联合使用α1和β1肾上腺素能激动剂，如去甲肾上腺素，可以维持或改善心输出量，可能会改善器官灌注量。麻黄素会发生心动过速。苯肾上腺素会引起反射性心动过缓，从而减少心输出量。需要随机试验来确定围术期去甲肾上腺素是否能提供更好的器官保护作用和改善大手术的预后。

术中或术后低血压是否与急性和长期认知障碍相关?

一个长期存在的假设是，术中脑灌注不足会加重术后认知功能障碍，如术后谵妄或延迟神经认知的恢复。术后谵妄的回顾性研究提示术中低血压与谵妄有关，尽管它们可能受年龄、虚弱体质和先前存在的认知障碍等重要混杂因素的不完全影响。

有针对性的术中动脉血压管理和术后神经认知障碍的试验很少。在一项101例75岁非心脏手术患者的试点试验中，个体化的靶向与非靶向术中动脉压的管理并没有降低术后3个月时谵妄或认知功能障碍的发生率。相反，一项322例≥65岁非心脏手术患者的多中心试验表明，术中平均动脉压为95-100mmHg与60-70mmHg相比，术中平均动脉压为95-100mmHg时，术后一周内谵妄发生率相对降低50%。

因此，术中动脉压的靶向管理是否能降低术后认知功能障碍仍是未知的。因为术前认知状态似乎是术后认知功能障碍的最重要决定因素，需要针对老年高危患者的靶向动脉压管理和术后神经认知障碍进行强有力的试验验证。

持续的病房生命体征监测是否允许临床医生以改善患者预后的方式进行干预?

当接受大手术的患者到达麻醉后监护病房时，家属自然会认为他们已经度过了围术期最危险的部分。这种假设是错误的。手术后30天内的死亡率是术中死亡率的140倍。事实上，如果术后一个月被视为一种疾病，它将是世界上第三大死亡原因。

造成术后30天死亡的最常见原因是大出血和心肺并发症。心肌损伤和梗死与术中及术后低血压密切相关。呼吸系统并发症也很常见，因为几乎所有的并发症都是可以预防的，所以值得特别关注。

病房低血压、高血压和低氧血症是常见的、严重的和长期存在的，并且几乎总是被常规的4小时一次的生命体征监测所遗漏。例如:当使用纳洛酮等干预措施时，报告的病房呼吸抑制发生率为0.3-3.4%；但当根据长时间的缺氧状态来定义时，发生率为21%；并且在出现呼吸急促症状时，这一比例上升至41%。几乎所有这些事件都未能在常规的4小时护理检查中被发现。

心脏呼吸事件不会孤立发生。心动过速和低氧血症通常同时存在，并且往往会导致与心肌损伤和死亡高度相关的低血压。生命体征通常会在心脏和呼吸停止发生前6-12小时恶化，这是医院设立快速反应团队的基础。例如，持续监测可能加快脓毒症的检测和治疗速度。大约60%的死亡和非计划转入重症监护室的事件都伴有明显的异常情况。

难点在于，快速反应小组在很大程度上防止了患者经历严重事件后的进一步损害；如果能及早发现病情恶化，从而预防严重事件的发生，患者将得到更好的照顾。持续的病房监测似乎有可能在患者病情恶化成为危急情况之前识别出问题，从而使我们从“未能救治”转变为预防严重事件的发生。

患者出院后可以通过各种可穿戴系统远程监测生命体征。还需要进行大量的研究来验证远程自动化监测系统，并确定远程监测是否能改善在家接受手术治疗的患者的治疗效果。

结论

在接受非心脏手术的成年人中，术中平均动脉压<60-70mmHg或收缩压<90-100mmHg与急性肾损伤、心肌损伤、心肌梗死和死亡相关。这些关联是否存在因果关系在很大程度上仍然未知，因为迄今为止只有少数随机试验研究了靶向动脉压管理对术后结局的影响，同时没有一项试验明确危害阈值。

述评

基于改进的德尔菲方法，第11届围术期质量改进组织(POQI)提出了围术期动脉血压管理的最新共识声明和建议：我们建议高危患者术中平均动脉压≥60mmHg。我们进一步建议，当静脉或腔室压升高时，应提高平均动脉压目标，并根据推定的潜在原因(包括血管舒张、低血容量、心动过缓和心输出量低)治疗低血压。术中高血压治疗时，我们建议谨慎处理以避免低血压。临床医生应考虑术中持续动脉压监测，因为与间歇性动脉压监测相比，它有助于降低低血压的严重程度和持续时间。术后低血压通常难以发现，由于其持续时间较长，因此可能比术中低血压更有临床意义，但是术后低血压的危害阈值仍不清楚。并在会议结束时，提出了5个有待进一步研究的开放性问题，指出未来的研究应侧重于确定特殊患者和器官特异性低血压的危害阈值，以及术中低血压的最佳治疗策略，包括个体化选择降压药物。同时还需要研究指导监测和管理的策略，以识别、预防和治疗术后低血压。

编译：施敏

述评：刘佳

原始文献：

Bernd Saugel 1, Nick Fletcher 2, Tong J Gan 3, Michael P W Grocott 4, Paul S Myles 5, Daniel I Sessler 6; PeriOperative Quality Initiative XI (POQI XI) Workgroup Members. PeriOperative Quality Initiative (POQI) international consensus statement on perioperative arterial pressure management.Br J Anaesth. 2024 Jun 4:S0007-0912(24)00264-2. doi: 10.1016/j.bja.2024.04.046.