“关注疼痛的性别差异（Sex and Gender Disparities in Pain）”是今年“世界镇痛日”的主题！
痛经为最常见的妇科症状之一，患病率一般为45%～95%[1]，指月经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适。
在生殖器官无任何器质性病变的情况下于行经前后或月经期出现的下腹疼痛、坠胀、腰酸或合并乏力、头晕、恶心、腹泻等其他不适是原发性痛经（PD）的主要症状[2]。有研究表明，世界范围内PD发生率达85.0%以上[2]，其中青少年群体PD发生率最高（56.1%~93.0%）[3]。而继发性痛经则是由子宫腺肌病、子宫内膜异位症、盆腔炎等盆腔器质性疾病所引起的痛经。
中西医在痛经治疗方面有所不同，西医通常选用激素类药物、非甾体抗炎药及解热镇痛药进行治疗[4]，中医则遵循辨证论治原则选用合理有效的治疗方法，如中药复方汤剂、中成药、针灸、耳穴及穴位敷贴等方式治疗痛经。
本期「妇产医药」为大家带来「痛经」的「常用药物」临床用法。
前列腺素合成酶抑制剂[5-12]
前列腺素合成酶抑制剂-非甾体类抗炎药（NSAIDs）被列为治疗PD的一线药物，同时也是内异症相关疼痛的一线治疗药物。
用法：一般于月经来潮、痛经出现前即开始服用药物效果佳，连服2～3日，或痛经消失后停药。
注意：疼痛时间断给药效果不佳，难以控制疼痛；有15%左右的病人对NSAIDs不敏感或耐受，可以选择复方短效避孕药作为PD二线药物。停药后病情容易反复，药效不持久。
不良反应：NSAIDs有胃肠道症状、肾毒性、血液学异常和水肿等副作用，但在使用短疗程（≤72小时）时，这些副作用在年轻女性中较少发生。服用过程中一旦出现不良反应，应立即停药并进行对症治疗。
复方口服避孕药（COC）
COC是治疗PD的二线用药，适用于月经不规律、经量较多，特别是有避孕需求的痛经女性，同时也是内异症相关疼痛的一线治疗药物。
用法：连续或周期用药。
注意：一般服用时间较长。
不良反应：COC常见的不良反应主要为恶心、呕吐、乳房胀痛、不适等，随着服药时间延长会逐渐减轻或消失。部分COC不良反应还有体质量增加和肝功能损伤。此外，服用COC还会增加血栓风险，因此，40岁以上或有高危因素（如糖尿病、高血压、血栓史、肥胖及吸烟）的患者需警惕。
目前临床常用的COC：下表[6]。
孕激素类药物
孕激素是内异症相关疼痛的一线治疗药物之一，一线孕激素药物有口服孕激素及长效针剂，二线药物有左炔诺酮宫内节育系统（LNG-IUS，曼月乐）。
不良反应：常见的如子宫出血、经量的改变甚至停经。用药过程中偶见恶心、呕吐、头痛、乳房胀痛及腹痛。有些不良反应与雄激素活性有关，如性欲改变、多毛或脱发、痤疮。另外，大剂量使用19 -去甲睾酮类还可以引发肝功能障碍等。
Depo-普维拉（甲羟孕酮注射液）是一种仅含孕激素的长效避孕药注射剂，每3个月注射1针（肌肉注射150mg/1.0mL，皮下注射104 mg/0.65mL），适合育龄期内异症患者，既可避孕，又可有效缓解痛经[14]。
左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）[13]：通常是在月经期1～5d内放置，亦可在GnRH-a预处理后或者术中放置。LNG-IUS通常在置入宫腔后的3～5年内持续释放左炔诺孕酮20μg/d。患者需定期复诊，通过临床症状评估，查体以及超声检查来确认LNG-IUS的位置是否正常。续带率与疗效有关，对于症状严重，或者合并子宫腺肌病的患者，建议GnRH-a处理后再使用LNG-IUS，可增加续带率。常见的副反应包括不规则点滴出血、月经周期改变（经血量增加或减少、经期延长或缩短等）、腹痛或不适、乳房不适、感染等。
促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）
常见的注射GnRH-a包括戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林等。
目前常用的GnRH-a的注射剂型为3.75mg或3.6mg，每28天注射1次，亦有3个月剂型供选择。一般用药时间3～6个月，亦可更长时间使用，具体用药疗程需要根据患者的病情来确定。
多主张用药3～6个月后序贯其他药物例如COC、孕激素等。
常见的副反应包括潮热和盗汗、阴道干燥或不适、头痛、心悸或心动过速、骨密度减少，可能增加骨质疏松的风险。反向添加或联合调节可减少药物副反应。
中药复方汤剂
中药复方内服是临床广泛应用的治疗方式，复方用药一般以补虚药及活血化瘀药为主，主要配伍理气药、温里药，同时根据患者的临床表现，随证配伍清热药、化痰止咳药、利水渗湿药等。依据患者疼痛的性质、时间、程度，结合行经特点、患者体质进行辨证论治是中药治疗痛经的根本原则，针对不同类型的痛经，均有经方、验方及专家自拟方进行治疗，见下表[15]。
中成药
中成药相对于中药汤剂具有性质稳定，服用、携带、贮藏保管方便等优点，患者接受度较高。痛经常用中成药推荐如下图[16]。
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小 结
当然，除以上药物外，还有，钙离子通道阻滞药、解痉止痛类药物（间苯三酚）、维生素B1、维生素E、维生素B6、鱼油等均可对痛经具有一定疗效，可根据患者情况，临床联合用药。当然，对于继发性痛经，还要积极治疗原发病。同时，运动健身、良好的生活习惯等，也有力改善痛经。
参考文献：
编辑 | 双玖
排版 | 双玖
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