【科普】多胎妊娠孕中期减胎术:重要的医疗干预手段

文摘   2024-12-24 09:45   山东  





前段时间,江西南昌“九胞胎”的新闻上了网络热搜,网上消息,该孕妇已经进行了减胎手术,目前在妊娠中。早在2009年,我们山东省立医院收治了一例八胎妊娠的孕妇,经过三次减胎术,最终保留两个胎儿妊娠成功分娩一对健康龙凤胎,中央电视台对此也曾有过报道。

减胎术,对于普通市民来说一个陌生的字眼。多胎孕妇为什么要接受减胎术?它是如何实施的?





多胎妊娠是人类妊娠较为特殊且复杂的情况。随着辅助生殖技术的广泛应用以及孕妇年龄增加,多胎妊娠的发生率有所上升。目前70%的双胎、99%的三胎以上妊娠是不孕症治疗的结果,尽管目前的辅助生育技术倾向于减少胚胎移植的数目,但多胎妊娠仍不能完全防止。多胎妊娠虽然给家庭带来了更多新生命的期待,但也伴随着诸多风险,这时候多胎妊娠减胎术就成为了一种必要的医疗干预手段。



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多胎妊娠会带来诸多风险
多胎妊娠母亲并发症和围产儿不良结局增加。
对于孕妇而言,多胎妊娠更容易引发妊娠期高血压疾病,这可能导致孕妇出现头痛、眼花、胸闷等不适症状,导致多个脏器功能损害,严重时甚至危及生命。妊娠期糖尿病增加、孕妇的心脏负担加重、贫血和低蛋白血症等。母体并发症增加胎儿生长受限、流早产、胎膜早破、胎盘早剥等并发症的概率。即使没有母体的并发症,多胎妊娠本身也增加这些胎儿的风险。
人类子宫最适合一个胎儿生长发育,双胎妊娠的影响还不太大,三胎及以上的风险就明显增加了,多个胎儿在有限的子宫空间生长发育是会相互影响的。双胎妊娠胎儿畸形的发生率高于单胎妊娠,单卵双胎的胎儿异常率更高。而且多胎妊娠还会增加胎儿窘迫、新生儿窒息等风险,这些新生儿出生后往往需要更多的医疗护理支持,甚至可能面临长期的健康问题。双胎妊娠一胎儿严重畸形风险显著高于单胎。


(六胎妊娠)
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什么样的孕妇需要接受减胎术?


鉴于多胎妊娠的高风险,多胎妊娠减胎术在一些特定情况下就显得尤为重要。当孕妇怀有多胎(如三胎及以上)时,为了降低母婴风险,医生和患方通常会考虑减胎术。此外,如果在孕期检查中发现双胎或多胎中的一个胎儿存在严重的先天性畸形、染色体异常或者严重生长发育异常也可以考虑通过减胎术减去异常胎儿(选择性减胎术),以提高其他胎儿正常发育和存活的几率。双胎妊娠的背景风险高于单胎(单胎2%),在异卵双胎中,每个胎儿畸形率大致相同,总的是3%-4%;单卵双胎先天性畸形率是双卵的两倍。过去对于多胎中一胎儿异常的妊娠,多采用终止妊娠或期待疗法,前者以牺牲正常胎儿为代价,后者虽保留了正常胎儿,但同时分娩出异常胎儿,有时因异常胎儿的羊水过多以及多胎妊娠较多的并发症,使妊娠无法继续,而这些异常胎儿多在妊娠中期发现。

(五胎妊娠)

在双胎妊娠中单卵双胎占1/3,其中的2/3为单绒毛膜双胎,其并发症有双胎输血综合症、双胎一胎儿畸形、双胎一胎儿无心畸形、双胎一胎儿严重生长迟缓(sIUGR),这些也被称为复杂性双胎。当一胎儿严重畸形或濒临死胎可能威胁另一胎儿时,有必要实施减胎术。由于其胎盘血管交通,这些双胎妊娠如采用经胎儿心脏注射氯化钾的减胎方法,将会有90-100%的保留胎儿死亡而造成单绒毛膜双胎中两胎儿均丢失。在这种情况下,封闭阻断被减胎儿的脐带血流方可保留另一胎儿。2011年7月始山东省立医院胎儿医学团队开展了国内首例射频消融减胎术并在全国推广,目前已成为常规的手术操作技术。

(复杂性双胎的胎盘共享不均与异常血管吻合)

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什么时间进行多胎妊娠孕中期减胎术?
对于胎儿数量特别多的多胎妊娠减胎术应尽早进行,我们一般选择在妊娠11-14周,此时胎儿较小,可最大限度减少术后对母体的影响,而且此时已经能对胎儿进行颈后透明层(NT)检查,初步筛查异常胎儿。我们不进行早期妊娠减胎术,因为早期妊娠一胎儿自然停止发育的几率高于妊娠中期。如果是严重的胎儿畸形,减胎时机没有严格限制。即使是在妊娠晚期发现的出生后无法治疗的严重畸形也是可以减胎的。
对于复杂性双胎具有射频消融减胎指征的,一般在16-26周进行,个别情况可以提前到妊娠14周或推后到28周进行。医生会根据孕妇的具体情况,如孕周、胎儿状况、孕妇身体状况等综合评估,与患方讨论确定最合适的减胎时机。


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多胎妊娠减胎术的方法
孕中期采用经腹部的方法实施减胎术。胎盘血管不相通的多胎妊娠选用氯化钾减胎术,血管相通的单绒毛膜多胎采用射频消融减胎术。
经腹部氯化钾减胎术是在超声引导下,医生将很细的穿刺针(23G,相当于平时肌肉注射针的直径,但较长15-20cm)经腹部皮肤刺入子宫,准确找到已选择的胎儿心脏的具体位置,心脏内注入氯化钾使之心脏停跳而达到减胎的目的,浓度高的氯化钾可以使心脏停跳,而稀释后的氯化钾是治疗低钾血症的药物,准确的被减胎儿注射对母体完全无害。由于穿刺针很细,减胎时无需使用麻醉药物,疼痛很轻都可耐受。

射频消融减胎术也是经腹部通过阻断闭塞脐带血流而进行减胎的,因此可用于胎盘血管相通的复杂性双胎减胎术。射频消融是一种利用高频电流产生的热能来破坏目标组织的技术。在多胎妊娠减胎术中,通过射频电极针插入目标胎儿的脐带腹内段,释放射频能量,使局部组织凝固坏死,阻断胎儿的血液循环,达到减胎的效果。该技术对周围区域不会造成明显的温度升高,一般不超过2℃,射频引起的损伤也不超过2cm因此一般不会造成母体损伤。射频消融针较粗(18G,相当于输血用的静脉留置针直径,长12-15cm),射频消融需要在局部麻醉下操作。

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多胎妊娠孕中期减胎安全吗?
多胎妊娠减胎术虽然是一种较为成熟的技术,但仍然存在一定的风险和并发症。手术过程中可能会出现出血、子宫损伤、羊水漏入腹腔等情况,但严重并发症的发生率已经大大降低。术后孕妇可能会出现感染、流早产、胎膜早破等情况,保留胎儿也可能出现生长受限、各系统发育异常等风险,但胎儿异常的发生与手术操作无关,多系胎儿本身或母体因素所致。术前医生会认真评估孕妇的基本情况,如在10天内有阴道流血、处于感染状态等都暂时不适合进行减胎术。医生在手术前后也会采取一系列措施来降低风险,如严格的无菌操作、术后使用宫缩抑制剂、密切监测孕妇的生命体征和胎儿的发育情况等。目前减胎术后的妊娠成功率在75-95%,根据不同的手术指征、方法、时机有较大差别。
多胎妊娠减胎术涉及多个学科的协作。胎儿医学科医生、超声科医生、遗传咨询师等共同参与患者的诊疗过程。

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多胎妊娠减胎术的心理和伦理问题
对于多胎妊娠减胎术,孕妇及其家属往往会面临较大的心理压力和伦理困境。毕竟要放弃一个或多个胎儿是一个极其艰难的决定,孕妇可能会出现焦虑、抑郁、内疚等情绪。在这种情况下,医护人员会给予心理支持和疏导,帮助他们理解手术的必要性和风险,缓解心理负担。从伦理角度来看,多胎妊娠减胎术需要遵循严格的伦理原则,孕妇及胎儿的利益最大化,尊重生命、知情同意等。医生会在手术前详细告知孕妇及其家属手术的相关信息,包括手术的目的、方法、风险、预后等,让他们在充分了解的基础上自主做出决定是否实施减胎术。

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