死胎定义（stillbirth 和fetal death）
WHO：妊娠28周后胎儿在分娩前或分娩时死亡
美国：满20周后或出生体重≥350g
❖早期死胎是在怀孕20至27周之间
❖晚期死胎是在怀孕28至36周之间
❖足月后死胎是指在怀孕37周及以后
中国：妊娠20周后胎儿宫内死亡
流行病学数据：
WHO 2030年所有国家达到12/1000目标
2019年的全球死胎率约13.9‰
2021年中国死胎率4.9/1000
2021年日本死胎率1.58/1000
在撒哈拉以南非洲地区和南亚，约50%的死胎发生在临产和分娩过程中，很大程度上是因为缺乏熟练的助产士和剖宫产设施。相比之下，西欧和北美只有约6%的死胎发生在产时。对于不明原因的低危孕妇，37周之前死胎的再次发生率为7.8-10.5/1000，37周后的再次发生率仅为1.8/1000。
在2010年，一项关于避免在妊娠39周前进行无医学指征生产的推荐得到了多个全国性和国际组织的认可。此项39周原则实施前后对比，死胎率增加（0.09% vs 0.10%；P＜.001），新生儿死亡率下降（0.21% vs 0.20%；P＜.001）整体围产儿死亡率（0.31% vs 0.30%，P = .06）
死胎的可能原因：
（一）先天畸形如果有流行病学数据支持某种畸形通常会导致胎儿或新生儿死亡，或可能存在生物学上的关联，就可将胎儿死亡归因于这一畸形。
死胎率最高的单纯畸形是无脑畸形（51%）、脑膨出（15%）、无嗅脑畸形/前脑无裂畸形（12%）、脑积水（9%）、左心或右心发育不良（9%）、单心室（9%）、脊柱裂（6%）、腹裂或脐膨出（6%）、永存动脉干（4%）和膈疝（3%）。
（二）胎儿生长受限生长受限的严重程度增加，死胎的风险也会增加。
❖估计生长低于第3百分位数的胎儿死胎风险最高（每10,000人中有58.0人）；
❖低于第5个百分点的胎儿（每10,000人中有43.9人）；
❖低于第10百分位数的胎儿死胎风险最低（每10,000人中有26.3人有死胎风险）
胎儿生长受限与一些胎儿非整倍体、胎儿感染、母亲吸烟、高血压、自身免疫性疾病、肥胖和糖尿病有关，这些也会增加死胎的风险。
（三）胎盘异常
胎盘早剥：被确定为5-10%的死胎原因
前置血管破裂
胎母输血：多达5%的死胎由大量胎母输血所致。与胎盘早剥、前置血管、绒毛膜血管瘤、绒毛膜癌、孕产妇创伤、胎头倒转术和羊膜穿刺术有关。
限制性胎盘嵌合体：胎盘基因型与胚胎/胎儿的基因型不一致。胎盘功能可受到影响，从而导致自然流产、胎儿生长受限、死胎或死产
（四）遗传异常18%死胎归因于遗传异常，其中6.9%非整倍体2.6 %，致病性拷贝数变异8.5%，全外显子测序发现基因异常。
（五）感染在中低收入国家，约50%的死胎伴有感染；在高收入国家，10%-25%的死胎伴有感染，感染在早产死胎中所占的比例高于足月死胎。
感染机制：下生殖道上行感染和经胎盘血行感染
疟疾、大肠埃希菌、GBS、CMV、肠球菌属、细小病毒、弓形虫病、李斯特菌和单纯疱疹病毒是可导致死胎的病原体。
（六）脐带异常脐带并发症：缠绕（如脐带绕颈）、打结、扭转、狭窄、脱垂、有组织病理学证据的胎儿微循环受损，通常是晚期妊娠胎儿死亡的原因。
死胎病因筛查：
胎盘病理（64.6%）：胎盘脐带、胎膜、胎儿尸检（42.4%）、遗传检测（11.9%）、抗磷脂抗体检测（11.1%）、胎母输血k-b实验（6.4%）、其他检测的有效性小于2%间接coombs、血糖测定、毒理学筛选、胆汁酸，孕产妇或新生儿血清学检查、特殊组织染色和细菌或病毒核酸检测。
最有用的测试是胎盘病理学和胎儿尸检，然后是遗传检测和抗磷脂抗体检测。
1.检查胎儿和胎盘、测量胎儿的体重、头围和身长、称量胎盘的重量；
2.拍摄胎儿和胎盘的照片、全身正面和侧面照片；面部、四肢、手掌和异常照片，记录发现和异常情况；
3.获取父母对胎儿细胞遗传学标本的同意；
4.使用无菌技术和器械获取细胞遗传学标本：可接受的细胞遗传学标本（至少一个）；
首选：产前诊断时获得的羊水（如果分娩不预期即将发生）
5.从脐带插入点下方的未固定胎盘上取胎盘块（1x1厘米），取一段脐带（1.5厘米），取内部胎儿组织样本（如肋软骨连接处或髌骨；不推荐使用皮肤），将样本置于无菌组织培养基中，使用乳酸林格氏液并保持室温，运送时不放甲醛；
6.获取父母对胎尸解剖的同意；
7.胎尸解剖和胎盘病理学（可能包括胎儿全身X光检查）。
注：如果没有同意解剖——由训练有素的围产期病理学家进行大体评估。
其他选项：照片、X光成像、超声波检查、磁共振成像 取样组织（如血液或皮肤）。
在一般产科人群中预防死胎的策略
1.低收入国家：
有熟练的助产士接生、可获得基础产科急救、可获得全面的产科急救。
❖疟疾预防、梅毒的检测与治疗
❖妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎儿生长受限的检测与管理，围孕期补充叶酸。确定准确的预产期，以便识别和引产过期妊娠（胎龄≥41周）。
2.高收入国家：
❖识别患内科和产科疾病使死胎风险增加的女性，并提供适当的内科和产科保健；
❖规律产检：高收入国家的研究表明，不理想的内科/产科保健造成了10%-60%的围产期死亡；
❖改善胎儿生长受限的检测与管理，以及改善胎盘早剥的管理；
❖解决可改变的危险因素，包括肥胖女性在孕前减重、戒烟、戒酒，以及停止非处方使用阿片类药物和娱乐性使用毒品；
❖妊娠≥39周时分娩可以预防一些足月死胎，因为胎儿死亡仅可发生于持续的妊娠中；
❖加强宣教避免，减少年龄过小和过大的女性妊娠；
❖限制体外受精移植的胚胎数量，从而减少多胎妊娠相关死胎；
❖进行产前筛查，随后对有重大先天畸形（如，无脑畸形）的妊娠进行诊断性检查和终止妊娠；
❖预测死胎风险：风险分层-识别死胎高风险人群；
❖胎盘功能不良：识别子痫前期和FGR，胎儿脐血流、静脉导管a波、大脑中动脉血流、胎心监护、胎动计数。
3.实验室指标
几种生化标志物与死胎有关，PAPP-A 降低和β-人绒毛膜促性腺激素升高（孕早期），以及母体血清甲胎蛋白不明原因的升高。阳性预测值非常差，以至于效用微乎其微，最有希望的是胎盘生长因子（PlGF）。
妊娠24-28周时PLGF：sFlt-1的比值＜2.5个百分位数时，死胎风险增加29倍。小剂量阿司匹林：在低收入和中等收入国家中进行的一项大型随机对照试验指出，初产妇使用低剂量阿司匹林（在孕早期开始使用）与围产期死亡率降低相关（0.86，95% CI[0.73–1.00]，p=0.048）。
Meta分析显示，在子痫前期高风险人群中使用低剂量阿司匹林可使胎儿或新生儿死亡率降低14%（RR=0.86；95% CI，0.76-0.98），每1000名接受治疗的妇女减少5例，还需要更多的数据才可做出常规使用阿司匹林预防首次或后续死胎的强烈推荐。肝素和低分子肝素等抗凝剂也已被用于改善胎盘功能并减少有风险患者的胎盘介导的不良结局。然而，除了APS患者外，大多数研究显示没有益处。
死胎后再次妊娠预防措施
充分评估第一次死胎的原因，筛查遗传疾病、改善糖尿病、甲状腺疾病、高血压等；忌烟忌酒；控制过低或过高的BMI。
最佳妊娠间隔：没有明确间隔时间。孕妇对死胎心理接受时间6-12月；妊娠间隔超过6个月时，发生不良妊娠结局的风险可能更低。剖宫产需要间隔18月以上。
妊娠期管理：
1.子痫筛查和管理——对子痫前期高危女性使用小剂量阿司匹林
2.胎盘功能不全的筛查以及FGR的适当管理
3.分娩时间：除了特定疾病，如高血压疾病，FGR，孕产妇疾病，前置胎盘和多胎妊娠外，妊娠39周被认为是最佳分娩时间。然而，当达到早期足月胎龄时，许多家庭对期待管理感到极度焦虑。37周至38周时以患者为中心，权衡益处与新生儿发病率增加风险后，患者可以决定进行足月分娩
4.胎儿监测：对于在32周或之后有过死胎的患者，建议在32周时或在上一次死胎孕周前1-2周开始，每周进行1-2产前监测。对于妊娠32周之前发生的既往死胎，可考虑个体化产前监测时间。
