【指南解读】妊娠合并创伤性疾病

文摘   2024-07-25 14:09   山东  

介绍
  

2010年美国创伤协会《孕妇创伤的诊断和处理指南》和2019年美国妇产科协会《妊娠期钝性腹部腹部创伤评估与处理》指南。
概述

 全世界每年大约有100,0000孕产妇死于创伤性疾病。                               交通事故是创伤的最主要原因,其次为坠落伤和身体虐待伤。孕期所受创伤大多为轻伤,仍有0.4%的妊娠妇女需入院治疗。                                             创伤的处理要考虑到母体和胎儿,但母体的安危更为重要。                         快速地评估、处理和转运是改善围产结局的关键,这需要依靠多学科合作。                                      
流行病学

病因与非妊娠期并无差别,孕妇死亡率与妊娠本身相关性不大,而与创伤本身的严重性有关。                                                                                             
随着孕周的延长,子宫和胎儿不断增大,创伤对孕妇和胎儿的威胁也随之增大。随着妊娠的进展腹部损伤更多见,而头部损伤少见。                                          
创伤原因中交通事故伤约占70%,跌倒是妊娠期钝性腹部创伤的第二大致伤原因。而人为暴力攻击也可造成钝性创伤。家庭暴力行为在暴力攻击事件中最常见。  
分类 

按创伤原因,可分为交通事故、暴力和虐待伤、坠落伤、自杀、中毒、烧伤、溺水等;
按创伤部位,可分为颅脑伤、胸部伤、腹部伤、肢体伤等;
按皮肤的完整性,可分为闭合性创伤、开放性创伤;
由于妊娠期腹部的特殊性又可以分为腹部直接创伤(腹部闭合性创伤、腹部开放性创伤)和腹部间接创伤(跌伤、扭伤、挫伤等)。
妊娠期创伤的评估与处理




 

外伤孕妇的评估和处理需要做到及时性和有组织性。无论创伤发生在妊娠的任何时期,对危重患者其基本抢救原则是母体紧急复苏;1.建立有效通气;2.对于低血容量病人,在止血的同时输入晶体液和血制品。3.紧急复苏后,继续检查母体出血部位、是否存在骨折或闭合性损伤,并评估胎儿和子宫损伤情况。
 初次评估及处理:                                                                                       初步处理的主要目的是全面评估孕妇伤情并保持病情的稳定。急救医护人员通常第一个接触创伤患者,医护团队应首先关注并稳定孕产妇生命体征,遵循高级创伤生命支持(ATLS)程序: 气道(airway)——呼吸(breathing)——循环(circulation)——残疾/移位( disability or displacement)和暴露(exposure)
初步评估主要在于发现是否有威胁生命的外伤及是否需要心肺复苏,初步的体格检查,充分暴露并确定受伤部位及简要的神经系统评估。                                 1)首先开放气道保持呼吸通畅,对患者的气道进行评估,同时确认双侧呼吸音。保持病人呼吸道通畅,维持有效呼吸是复苏的第一步。病人若无法维持正常通气,需立即行气管插管、机械通气。                                                                         由于妊娠时期的特殊性,孕期食管下段括约肌张力减低、胃部受压,外伤孕妇误吸风险增加,对于昏迷和半昏迷孕妇除需要建立充分通气外,同时应予胃肠减压。另外外伤孕妇对缺氧的耐受性较非妊娠期低,要使其血氧饱和度应维持在95%以上,常规吸氧。                                                                                                   2)其次维持母体有效循环,孕期血容量较正常人群明显增加,使得孕妇对缺血的耐受性增加,一旦孕妇血流动力学发生改变时,则预示着较严重的急性失血。           液体复苏首选平衡盐溶液,但应注意防止稀释性凝血功能障碍。                          左侧卧位或者人工左侧子宫移位。                                                                   (3)在抢救心脏停搏的患者时,可按照CACDE的方法进行:按压、气道、循环、电除颤、取出。取出指胎儿分娩。胸外按压应由救护团队的多名医护人员进行,每2 min轮换1次,以保证按压的质量。
围死亡期剖宫产 

目的:孕妇处于围死亡期但其胎儿仍有存活机会,为抢救存活胎儿,是在母体呼吸心搏骤停时进行,而不是在预测有这种可能性时进行。
孕周:对于24周及以上或宫底位于脐上有存活机会的胎儿

手术时间:呼吸心搏骤停后5分钟内娩出的胎儿预后较为理想,建议在骤停后心肺复苏不成功的4分钟内迅速开始分娩

切口选择:推荐手术时采用下腹正中纵切口和宫体正中切口

母儿益处:剖宫产终止了胎儿胎盘循环,相应增加了孕妇全身血容量,解除了静脉压迫,同时膈肌下降,增加心肺复苏的效果。对于某些病例围死亡期剖宫产可以使母亲得以生存。

辅助检查 

1.实验室检查 包括血常规、尿常规、凝血功能、肝功能、肾功能、血生化、血型和交叉配血、酶学检查、血气分析、尿和血的毒理分析、Kleihauer Betke染色涂片等。                                                                                    Kleihauer Betke染色涂片可发现母体循环中胎儿血细胞的存在,还能显示母胎输血的程度。酒精和毒品的使用在外伤病人中很常见,因此应进行尿与血的成瘾物筛查。

2.穿刺和导管检查 诊断性穿刺是一种简单、安全的辅助方法,可在急症室内进行。包括胸腔穿刺、腹腔穿刺和灌洗,可以证实内脏破裂、出血;心包穿刺可证实心包积液和积血。放置导尿管或灌洗可以诊断尿道和膀胱的损伤;监测中心静脉压可以辅助判断血容量和心功能。

3.影像学检查首选超声                                                                         与放射线相关的检查主要包括X线片和CT,受伤的孕妇使用X线检查的适应证与非孕妇相同,不应取消或拖延,低于50mGy的辐射剂量在妊娠的任何阶段均安全。CT是腹部或骨盆创伤最快速、简单的诊断方式,孕期可安全执行。           当进行多次X线检查时应请放射科医师会诊,以评估患者受到的辐射量。辐射有风险因此应规避不必要的放射线检查,但不能为使胎儿免受照射而放弃必要的诊断性检查,延误母胎诊治。MRI检查因有时因设备制约,检查时间长,预约等情况而临床应用受限,且孕早期不宜应用。

产科并发症
  

1.胎盘早剥:孕妇轻伤发生率为1%-5%,重伤发生率为6%-37%,是导致胎儿死亡的常见原因之一。胎盘早剥可以在受伤后立即发生,也可发生在受伤一段时间后。
2.早产:25%的创伤合并早产,严密监护胎心率变化和宫缩频率,给予宫缩抑制剂。注意抑制宫缩药物选择

3.子宫破裂:钝性创伤也可以导致子宫破裂,发生率<1%,但对母儿威胁极大。孕妇死亡率为10%,胎儿死亡率可达100%。一旦怀疑子宫破裂,应立即开腹探查控制出血和纠正凝血功能障碍。如果行子宫修补术,应在胎儿娩出后与孕妇血流动力学稳定时进行。如果破裂严重,不能修补或孕妇处于失血性休克状态,建议立即行子宫切除。

4.胎儿损伤:由于子宫和羊水的保护,直接的胎儿损伤比较少见,发生率<1%,包括胎儿颅骨骨折、长骨骨折、颅内出血及软组织损伤。妊娠晚期随着胎头下降,胎儿颅骨骨折及脑部损伤多见,尤其在合并骨盆骨折时。胎儿损伤的处理应个体化,但经验有限。若胎儿存活、无窘迫征象,且孕周较小时可考虑期待疗法,应行超声及胎儿监测,直到胎儿成熟。如发生在孕晚期或胎儿出现缺氧征象有引产指征时,则需要儿科医师会诊,同时在分娩中提供帮助。

5.胎母输血:创伤后相当一部分病人发生胎母输血综合征(Fetomaternal Hemorrhage,FMH),发生率为8.7%-30%。前壁胎盘及有子宫压痛的病人发生FMH的风险增加。尽管大多数FMH胎儿预后良好,但亦有贫血、室上性心动过速和死胎等并发症发生。Kleihauer Betke试验能发现Rh阴性孕妇大量的母胎输血,但是实际上胎儿0.01ml血量就能刺激母体产生抗体,发生胎儿宫内溶血导致死胎或早产等。但Kleihauer Betke试验尚不能敏感地探测到母体循环中如此少的胎儿血,因而对外伤后未致敏的Rh阴性血妇女都应该给予抗D免疫球蛋白。

预防

乘车或驾驶车辆时,安全带挽救了成千上万人的生命,安全腰带应放置在妊娠膨隆的腹部下方,安全肩带应穿过锁骨中段,放在乳房之间。腰肩安全带的正确使用可以降低机动车碰撞时孕妇和胎儿受伤的严重程度。
减少家庭暴力和亲密伴侣暴力同样威胁着孕期安全。

健康宣教,拒绝毒品。对有药物滥用史或正在滥用药物的患者,医护团队应酌情干预,减少妊娠期创伤的发生。


省医母胎医学
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