山东省医师协会围产医学专业委员会第十届全省产科论坛顺利召开

妊娠重大疾病的预测

漆洪波教授  

重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院）

人均期望寿命、婴儿死亡率及孕产妇死亡率是衡量国民健康水平与社会进步的三大综合指标，而妊娠风险筛查与预防是降低孕产妇死亡率的重要手段。漆教授特别强调了妊娠期对子痫前期的预防，他指出只有娩出胎盘才能缓解疾病，采用锻炼、阿司匹林、钙剂和引产等方式可以进行预防治疗。但值得注意的是，虽然阿司匹林预防子痫前期的效果明显，但目前全球指南对阿司匹林的使用方案尚未统一。同时，漆教授指出不能使用阿司匹林普遍预防方案取代风险筛查，因为可能会引起产前及产后出血风险增加。此外，sFLT-1/PLGF>38可用于预测短期内发生PE的风险，但sFLT-1/PLGF的比值不能用作诊断标准。最后，针对FGR的预测，漆教授表示可以从母体循环生化标志物、胎儿游离核酸、胎盘功能标志蛋白、母体外周血代谢等方面综合探究，并阐述了我国建立前瞻性母婴多中心队列的重要性。

妊娠中期出血与抗生素治疗

王谢桐教授  

山东第一医科大学附属省立医院/山东省妇幼保健院

妊娠期阴道出血在妊娠早期相对常见，比例可达25%，而妊娠中期阴道出血较少发生，其比例不足1%。王教授指出，面对妊娠中期阴道出血首先要排除明确出血的原因，如早产、胎膜早破、死胎、胎儿生长受限等。随后，他介绍了妊娠中期特发性出血可能的机制包括：绒毛膜蜕膜间感染或炎症导致的蜕膜局部出血；羊膜腔炎症或MIAC；向羊水释放内源性分子破坏胎膜导致的羊膜内炎症反应等。其中绒毛膜羊膜炎是一种综合征，羊膜腔内感染占比65%，无菌性羊膜腔炎症占比15%，全身炎症体征却无羊水内炎症占比20%。此外，王教授表示阴道出血可能是MIAC的唯一临床表现，且容易产生不良结局。鉴于克拉霉素对解脲支原体属的耐药性较低，相比红霉素或阿奇霉素有更高的胎盘通过率，对绒毛膜蜕膜生态位局部感染有直接抗菌作用等优势，因此，更加推荐头孢曲松、甲硝唑和克拉霉素组合用药以减轻或消除羊膜腔内炎症。

产后出血防治-氨甲环酸用药

陈敦金教授  

广州医科大学附属第三医院

陈教授解剖了一篇来自柳叶刀的关于早期氨甲环酸给药对产后出血妇女死亡率、子宫切除及其他并发症影响的随机对照试验研究。其结果表明服用氨甲环酸的妇女因出血而死亡的发生率显著降低（10036例患者中有155例[1.5%]，安慰剂组为9985例患者中有191例[1.9%]，风险比[RR]为0.81, 95%CI 0.65-1.00, p=0.045），特别是在分娩后3小时内接受治疗的妇女。而氨甲环酸与子宫切除和不良事件（包括血栓栓塞事件）无显著差异。研究结论表明氨甲环酸可减少产后出血妇女因出血而死亡，且无不良反应。当用于治疗产后出血时，氨甲环酸应在出血后尽快给予。此外，陈教授还解读了另一篇关于氨甲环酸预防剖宫产产后出血的随机对照试验，相反的，与安慰剂相比，在剖宫产期间预防性使用氨甲环酸并未显著降低孕产妇死亡或输血复合结局的风险。最后，陈教授表明讲解了氨甲环酸参与纤维蛋白溶解系统的机制，并介绍了有关氨甲环酸的研究历程。

产后出血管理

李力教授  

陆军特色医学中心-大坪医院

我国孕产妇死亡率正在整年下降，但产后出血仍是孕产妇死亡的首要原因。产后出血（PPH）是指胎儿娩出24小时内，阴道分娩产妇出血量≥500ml；或剖宫产术分娩产妇出血量≥1000ml，失血后伴有低血容量的症状或体征。李教授表示产后出血速度不同，临床表现也会不同，缓慢的持续的少量出血和血肿容易被无视，进而引发不良接触。李教授详细讲解了产时缓慢出血的急救措施，主要包括六西格玛管理和PDCA循环管理，其中PDCA循环管理注重对生命体征、宫口扩张情况以及胎心的检测，同时给予充分的医患沟通，必要时给予预防性措施及药物应用等。此外，李教授指出子宫收缩乏力、胎盘残留、软产道裂伤、凝血功能障碍、妊娠期贫血等是引起产后出血的高危因素。最后，李教授讲解了产后出血的应对措施，主要包括：尽早进行团队抢救、综合评估和动态监测实验室指标、尽早针对病因止血以及尽早容量复苏及成分输血。

双胎妊娠诊治进展

刘彩霞教授  

中国医科大学附属盛京医院

复杂性双胎是单绒双羊双胎特有的并发症，主要包括双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限、双胎贫血-红细胞增多序列征、双胎反向动脉灌注序列征等。刘教授介绍了有关双胎的系列诊治方法，包括了超声、MRI、无创产前筛查、介入性产前诊断、宫内治疗、产时胎儿手术等。其中，刘教授表示胎儿MRI检查多用于诊断胎儿结构异常及胎儿脑损伤情况，建议26-32周应用3.0T的MRI进行检查。介入性产前诊断则是建议在具有胎儿宫内干预能力的母胎医学中心进行，建议两胎儿均需取样本进行产前诊断。同时，介绍了微波减胎术、高强度聚焦超声减胎术等方法，并表示RFA在妊娠16周之前是有希望的减胎技术。最后，刘教授从人工智能技术、大数据及远程医疗-程控技术应用等维度进行了专业发展的展望，希望利用人工智能技术，提高诊断的准确率和效率，降低误诊率，并通过远程医疗技术，环节医疗资源紧张的窘况。

子宫疤痕妊娠的结局与思考

邹丽教授  

华中科技大学同济医学院附属协和医院

剖宫产瘢痕处的子宫肌层菲薄、瘢痕阻滞收缩力差，随孕周的增加，常常会出现子宫破裂、大出血等情况，甚至危机生命。且成功妊娠至孕晚期者，多伴有胎盘植入及凶险性前置胎盘等严重并发症。胎盘前置是指谈判下缘毗邻或覆盖宫颈内口，没有孕周界定，邹教授特别强调子宫瘢痕会影响胎盘“移行”，前置胎盘风险增加3倍，建议在妊娠32周行阴道超声以诊断持续性低置胎盘或前置胎盘。剖宫产疤痕妊娠（CSP）一般只针对早孕期，是一种特殊位置的妊娠，是剖宫产的远期严重并发症。邹教授表示经阴道彩超是作为诊断CSP的首选方法。处理CSP时，要避免期待治疗和盲目刮宫，尽可能保留患者的生育能力，治疗方案的选择要综合考虑妊娠时间、胚胎存活、孕妇健康、生育要求以及单位设备资源等方方面面的情况。最后，邹教授建议无症状的前置胎盘孕妇，推荐36-38周终止妊娠，有反复阴道流血史、合并胎盘植入或其他相关高危因素的前置胎盘或低置胎盘孕妇，考虑妊娠34-37周终止妊娠；无症状、无头盆不称的低置胎盘者，尤其是妊娠35周后经阴道超声测量胎盘边缘距子宫颈内口11-20mm的孕妇可考虑自然分娩。

产科临床科研能力的培养

杨慧霞教授  

北京大学第一医院

杨教授开门见山地指出临床科研要结合临床实际提出科学问题，并进行科学设计和研究。需要同时具备科研动力（兴趣与责任）、科研基础（脚踏实地、日积月累）以及科研方向（相对专一、不断深入）。随后，杨教授主要借助HAPO研究逐步拆解科研问题，对临床科研能力的提升进行详细阐述。沿着HAPO相关研究的时间线，2008年研究发表后，2010-2013年IADPSG、ADA、WHO分别更新了GDM的诊断标准。随后在ADA的会议中，延续2008年研究报告呈现的初步结果（妊娠期母亲血糖水平升高与不良妊娠结局相关），并给出更深层次的随访研究结果（妊娠期高血糖对母婴远期健康的影响，涉及后代肥胖、体脂等方面）。明确危害的同时，杨教授还将研究重心前移，着眼于GDM的预防及管理策略，将卫生经济学评价纳入GDM的筛查和管理中，考虑对母婴远期健康的影响，从早期筛查和干预、生物标志物及早期风险评分系统等维度进行探索，并积极促进各国之间研究结果的转化和交流。

围植入期子宫内膜蜕膜化的调控机制

王海滨教授  

厦门大学医学院

围绕围植入期子宫内膜蜕膜化转化的细胞与分子基础这一科学问题，王教授从如何维持增殖与分化的区域性差异与平衡和胚源信号两方面进行阐述。王教授指出子宫Menin的特异性敲除导致小鼠生育能力降低，Menin的缺失不会影响胚胎植入、蜕膜化的起始及PDZ的形成，但会导致蜕膜化的进程受阻、阻碍SDZ区域基质细胞的分化及蜕膜多倍体细胞减少，引起基因表达紊乱，进而造成BMP信号通路的抑制和FGF信号通路激活。其中，H3K4me3和PTX3是参与子宫内膜蜕膜化调控机制的核心基因。因此，王教授总结到Menin以H3K4me3依赖的方式调节PTX3的表达，进而调控FGF信号，平衡基质细胞的增殖与分化，维持蜕膜区域化的稳态。

子痫的鉴别诊断与处理

李雪兰教授  

西安交通大学第一附属医院

李教授解剖了一例妊娠子痫的典型病例，并通过病例分享了子痫发生时的抢救过程。首先要保证一叫二告三通道。其次，实施窒息损伤监护，侧头平卧，给予持续面罩吸氧；放置压舌板，护栏防止摔伤，切勿暴力压、搬、拉等操作；时刻注意监护信息（如血压、氧饱和度、胎心、血气、电解质等）。再次，做好一降二控酸碱，降低颅压（给予甘露醇250ml静滴），控制抽搐（5%Glucose100ml+硫酸镁5g，5%Glucose500ml+硫酸镁10g 2g/h静滴，保证镇静+解除痉挛）和控制血压（5%Glucose250ml+硝酸甘油10mg静滴），同时纠酸，给予碳酸氢钠125ml静滴。最后，控制症状后及时终止妊娠。针对该病例，李教授在总结经验时分享到面对大孕周入院高血压患者要重视，密切监测血压，综合评估孕妇疾病状态，做好损伤预防，适时使用硫酸镁等关键问题。

晚期产后出血的防治要点

范玲教授  

首都医科大学附属北京妇产医院

晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的阴道大量出血，多发生在产后1-2周，也可在8-10周后，随着剖宫产率的上升，晚期产后出血率也上升。范教授指出子宫复旧不良、胎盘胎膜残留、产褥感染及剖宫产术后子宫切口裂开等问题都是产后出血的病因，当出现产后出血时，典型的临床表现主要有阴道流血或腹腔内出血、恶露不净，也常伴有感染、腹痛、甚至晕厥或休克。面对产后出血，首先要控制出血、应用宫缩剂，同时给予抗感染、抗休克的综合支持疗法。若再次出血，范教授建议行清宫术，或经皮髂内动脉造影栓塞术，或再次开腹止血缝合手术，或子宫切除术。此外，范教授还指出剖宫产子宫切口的选择，尽量位于子宫体与子宫下段交界处下方2cm处，总原则切口选择应略高，尽量选择近胎耳水平，弧形向上弯，避免延裂伤及血管，切忌丁字切口。

妊娠高血压

陈叙教授  

天津市中心妇产医院

妊娠期高血压的典型症状为血压升高，常伴有不同程度的水肿，如脚踝肿胀或下肢肿胀，也可能伴有其他隐匿性症状，如体重增加、头痛、视物模糊、贫血、黄疸、肺水肿、心力衰竭、羊水过少、胎儿生长受限、胎儿窘迫及胎死宫内等情况。陈教授表示在线存在多因素发病，因此使得临床表现呈现多样性和复杂性，个体的首发症状也表现不一，但需要注意单项血压升高或单项蛋白尿、胎儿生长受限及血小板下降等情况。陈教授指出当出现重度高血压时，抗高血压药物的选择和给药途径要优先于其他药物。此外，子痫在临床上可以跳跃性发展，并非渐进性发展，因此陈教授强调要重在预防，应注意子痫前期相关病因的治疗，如自身免疫性疾病、糖尿病、肾脏疾病和心血管疾病等。最后，陈教授还对一系列妊娠高血压并发症（妊娠高血压合并急性左心衰、合并脑病）进行了讲解。

急危重症孕产妇救治思维模式

赵扬玉教授  

北京大学第三医院

赵教授通过两例典型病例阐述了对急危重症孕妇救治的临床思考，其中涉及了预防肩难产、子宫破裂、羊水栓塞、肺栓塞等。随后，对羊水栓塞可能的致病机制进行了详细讲解。AFE的临床表现主要包括典型三联征（低血压、低氧、DIC），重型AFE以呼吸循环衰竭为主，有起病急、突然咳嗽、呼吸困难、紫绀重、血氧饱和度下降、甚至晕厥猝死等。而轻型AFE常伴有产程中胎心异常、胸闷、呼吸急促、以及产后持续阴道出血、血不凝等。赵教授强调一旦怀疑AFE，应该立即按照AFE急救，给予生命支持、高质量的心肺复苏、纠正凝血功能障碍及产科处理。要监测血压、呼吸、心率、血氧饱和度、心电图、中心静脉压、动脉血气等，同时呼叫MDT团队，以尽快方式终止妊娠。最后，赵教授还讲解了如何解读血气分析，并指出血气分析主要判断低氧血症、呼吸衰竭、酸碱失衡类型以及乳酸等。

子宫收缩力异常-探究来自临床的科学问题

冯玲教授  

华中科技大学同济医学院附属同济医院

子宫是妊娠期及分娩后变化最大的器官，分娩启动时，子宫平滑肌由非活跃状态转化为活跃状态，胎儿娩出后子宫体强力收缩，促进胎盘等附属物排除，关闭胎盘剥离面血窦以止血。冯教授表示子宫收缩力异常往往与产后出血这一核心问题密切相关，因此，预防性的使用宫缩剂是预防产后出血的必不可少的一项措施，必要时还可以联用麦角。子宫收缩药物主要包括缩宫素类（缩宫素卡贝缩宫素）、麦角类（麦角新碱甲麦角）、前列腺素类（卡前列素氨丁三醇）、其他（益母草）等。最后，冯教授总结到宫缩乏力是最常见的PPH原因，要基于预警指标提前做好预案，抢抓急救主动性；同时，呼吁加强宫缩乏力的机制研究，从建模预测、靶向干预等不同角度深入探索。

妊娠期慢性高血压再认识

牛建民教授  

中山大学附属第八医院

妊娠期慢性高血压是指孕前或妊娠20周前诊断的高血压，至少间隔4小时2次血压测量，收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg即可诊断。ACOG、ISSHP和AHA对妊娠期慢性高血压做了重点阐述，目前国内尚缺乏针对妊娠期慢性高血压的指导性意见。牛教授表示管理妊娠期慢性高血压，可以降低子痫、脑卒中、胎盘早剥等不良妊娠结局的发生风险，保护脏器功能、延长孕周进而降低早产以及降低远期CVD风险。牛教授提到目前中国发布了2021专家共识，主要包括孕前咨询、孕期初次评估、孕期降压治疗的启动时机和降压目标、血压监测、终止妊娠时机以及产褥期降压治疗注意事项等内容，内容贴近临床实际问题，规范了临床诊治路径。

脐A血栓形成

贺晶教授  

浙江大学医学院附属妇产科医院

脐A血栓形成与母体氧气、营养物质交换障碍相关，脐A血栓形成会导致胎儿宫内缺氧、FGR及胎死宫内等情况。脐血管栓塞主要分为脐动脉栓塞（25%）、脐静脉栓塞（62.5%）及脐动脉、脐静脉同时栓塞（12.5%）。脐动脉栓塞又可分为单侧和双侧栓塞。贺教授指出脐动脉栓塞引起胎儿缺血时，会优先保护心脏、脑、肾脏等重要器官血供，TUV若累及脐静脉或2条脐动脉，阻断了母胎营养物质交换，则会导致胎死宫内。目前，首选超声多普勒作为诊断方法，其中贺教授特别强调了但脐动脉和脐动脉栓塞的超声鉴别诊断，单脐动脉脐带游离段横切面呈吕字形，脐动脉栓塞则可见脐动脉周围有弯曲的C形脐静脉包绕。最后，贺教授指出面对脐血管血栓情况，终止妊娠时机目前尚无共识，要结合孕周，个体化评估后选择。

未足月胎膜早破的处理

马玉燕教授  

山东大学齐鲁医院

未足月胎膜早破（PPROM）是早产的常见原因，会导致约三分之一的自然早产。其中，单台妊娠PPROM发生率为2%-4%，双胎妊娠PPROM发生率为7%-20%。PPROM并发症主要包括早产、感染、胎盘早剥及胎儿窘迫等。往往会出现阴道流液或无控制“漏尿”，无菌窥器检查见液体自宫颈口流出，引导后穹隆见积液。马教授指出当超声提示羊水量明显减少同时合并阴道排液病史时，应该高度怀疑PPROM。当面对PPROM时，要综合孕周进行评估，孕24-27+6周，充分告知风险，若羊水最大深度＜20mm或感染时，建议终止妊娠。孕28-33+6周，可延长至34周，给予糖皮质激素和抗生素，密切监测母胎情况。孕34-36+6周，积极引产以减少绒毛膜羊膜炎、羊水过少、胎儿窘迫等不良结局。此外，马教授特别提到PPROM发生越早，与感染的关系越密切。B族链球菌和大肠杆菌是新生儿早期细菌感染的主要感染因子，应成为抗生素预防的目标。

双胎妊娠宫颈机能的评估及干预

张卫社教授  

中南大学湘雅医院

宫颈机能不全（CI）是指妊娠37周前，缺乏早产征象，发生宫颈扩张和缩短。张教授从宫颈机能不全指南评价的角度进行讲解，借助AGREE 2和RIGHT两个评价工具，对研究参与人员、评价严谨性、清晰性、应用性、独立性、研究背景、证据、推荐意见、评审与质控以及资助与利益冲突声明等众多方面进行评估。经过评估后张教授总结到孕期筛查方式首选经阴道超声，筛查的宫颈长度指标以25mm为预测截断值，同时在预测指标中建议增加内口形态和宽度。此外，对合并宫颈长<15mm或宫颈扩张>1cm的双胎孕妇试行宫颈环扎可能会延长妊娠时间，并减少早产发生的可能。不推荐对双胎孕妇行常规宫颈环扎术预防自发性早产，也不推荐对双胎妊娠孕妇常规使用子宫托、卧床休息、宫缩抑制剂或孕激素预防自发性早产。

自身免疫性疾病药物选择

钟梅教授  

南方医科大学南方医院

围妊娠期药物的使用需兼顾两方面问题：维持母亲病情稳定和保证胎儿安全。钟教授建议要根据妊娠不同阶段、母亲病情、药物安全性及药物是否通过胎盘屏障等多方面因素，及时调整治疗方案。围妊娠期可选的药物主要包括糖皮质激素、羟氯喹、钙调磷酸酶抑制剂、硫唑嘌呤、柳氮磺砒啶、秋水仙碱、非甾体抗炎药、肿瘤坏死因子抑制剂、阿司匹林、肝素以及静脉注射免疫球蛋白等。并对所列药物逐一进行了细致讲解。其中，当胎儿因母体存在抗Ro/SSA抗体或抗La/SSB抗体而出现1度或2度心脏传导阻滞时，可以考虑使用地塞米松4mg/d，根据疗效在数周内短期使用。此外，钟教授特别提到羟氯喹对妊娠妇女的益处主要有：降低SLE孕妇的早产率、减少狼疮复发、降低胎儿不良结局发生风险以及预防子痫前期及新生儿心脏传导阻滞等。