源于：武汉协和核医学科
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《见微知著◎核医说》是由湖北省医学会核医学分会主办、湖北省医学会核医学分会青年学组承办、中国医师协会核医学医师分会青年学组指导的系列活动，旨在建立全省核医学青年研究共享专业知识和切磋交流的学术平台。以专业视角“见”病例个案之“微”，以广阔眼界“知”临床思维之“著”，营造核医学青年积极向学、热心求教的学术氛围，共同促进核医学专业水平的自我提高与专业知识的传播。
第七期
——131碘“不流血的手术”
01 疑云初现：简要病史
简要病史：患者女，54岁，因“腹膜透析持续状态10年余、双下肢无力一月余”就诊入院。
患者一个月前无明显诱因出现双下肢无力，行走时渐加重，无其他不适，就诊于肾内科，肾内科诊断为“慢性肾脏病5期、腹膜透析状态、肾性贫血、肾性骨病、继发性甲状旁腺功能亢进”，予以相关对症支持治疗，双下肢乏力症状稍有缓解后出院。出院后一周患者乏力症状又逐渐加重，为求进一步诊治，再次入院。
起病以来，睡眠可，精神欠佳，情绪焦虑，进食后易恶心、呕吐，体力体重下降，无小便（腹膜透析），大便正常。
既往史：高血压病史，最高收缩压超过180 mmHg，自诉规律服用拜新同及厄贝沙坦片，血压目前控制较好；腹膜透析10年余，日常口服碳酸钙片、骨化三醇、盐酸西那卡塞1片/天，不规律注射人工促红细胞生成素；肺结核病史，否认其他传染病病史；否认手术、输血史；预防接种史不详；否认相关疾病家族史。
02 追根溯源：完善检查
入院查体：体温：36.5℃，脉搏：81次/分，呼吸：18次/分，血压：116/70mmHg
神清，精神一般，轻度贫血貌，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；双侧甲状腺未触及肿大，质软；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心率80次/分，律齐，未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，脐周可见腹膜透析管，无明显红肿和渗出，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常；双下肢轻度水肿，病理征未引出；闭目细颤征可疑阳性。
检验检查：
血常规：白细胞、中性粒细胞正常，红细胞2.67×1012个↓，血红蛋白83g/L↓。
甲功：FT3 ＞20 pg/mL↑，FT4 11.47 ng/dL↑，TSH ＜0.008 μIU/mL↓，TRAb 18.4 U/L↑。
甲状旁腺素：1949.1 pg/mL↑。
生化：肝功能正常，尿素24.24 mmol/L↑，肌酐931 μmol/L↑，eGFR 3.7 mL/min↓，血钾正常，钙2.66 mmol/L↑，磷1.78 mmol/L↑。
心电图：心率86次/分，加速性房性自主心率，心电轴正常。
甲状腺超声：右叶大小5.5×1.8×1.7cm，左叶大小5.4×2.3×1.6cm，甲状腺双叶混合性结节伴浓缩胶质回声（2级），甲状腺内血流信号未见明显增多。
甲状腺摄碘率：2H 46.6%，4H 58.5%，24H 84.0%。
03 核图必现：典型图片
为寻求进一步明确诊断，患者于核医学科行甲状腺静态显像。
图像示：甲状腺双叶显影清晰，对比度可，双叶位置正常，形态规则，轮廓完整，放射性分布较均匀，余未见明显异常。甲状腺右叶大小：5.0×2.2 cm，左叶大小：4.4×2.6 cm。甲状腺双叶T/B≈45.4，双叶摄锝功能增强，甲状腺估重约28.8 g。
04 柳暗花明：明确诊断
结合患者入院后体格检查、实验室及影像学检查，最终明确患者诊断：1. Graves病、甲状腺功能亢进症，2. CKD5期、腹膜透析持续状态，3. 继发性甲状旁腺功能亢进，4. 肾性贫血，5. 高血压病 3级 很高危组。
05 援疑置理：治疗方案
患者及家属明确表示拒绝药物治疗，要求行131碘治疗尽快控制甲亢病情。因此131碘治疗需尽快达到非甲亢的状态（甲亢治愈，甚至甲减），以减少患者在病情复杂情况下多次131碘治疗带来的辐射风险以及治疗过程中出现新的病情变化的可能性。故在制定131碘治疗方案定量时选用计划量的最大值。每克甲状腺组织计划量：2.59-5.55 MBq（70-150 μCi）。
患者治疗后随访如下表所示，表明131碘治疗对肾衰后维持透析的甲亢患者具有很高的有效性及安全性。
06 温故知新：病例拓展
复杂病情的甲亢患者一般都伴有明显的焦虑情绪，加之131碘治疗的特殊性，因此行131碘治疗前需与患者进行充分的沟通，针对131碘治疗详细告知患者治疗前、治疗中及治疗后在诊疗和日常生活中需注意的事项，消除患者对病情本身和治疗方案的顾虑，医患双方的完美配合才是治愈疾病的良方。
针对肾衰后维持透析的甲亢患者而言，131碘治疗后放射防护不同于常人。有研究表明，肾衰患者体内131碘的清除率明显下降，CKD患者体内131碘水平较正常人增加约3.5倍，尿毒症期患者会增加约9倍，甲状腺局部131碘浓度增加约40%-50%。
针对血液透析（HD）患者
HD选择在131碘治疗前一天和治疗后48H进行，之后恢复正常。每次HD医务人员与患者密切接触约3-5H，多数研究者认为其暴露于辐射的风险极小甚至可以忽略不计，但仍需做好防护将辐射风险尽可能最小化。条件允许的情况下在血透室设置有铅屏风隔离的房间进行HD，设置单独的排放系统。
针对腹膜透析（PD）患者
治疗当天患者PD正常换液后前来服131碘，服药后按照正常时间进行下一次PD。服药后一周内每日多增加一次PD，一周后恢复正常。引流出的透析液倒入马桶，冲刷马桶2-3次，装透析液的容器固定且单独存放。
病例作者
参考文献
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