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哪些乳腺癌患者更容易复发呢？
《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）》指出，对于乳腺原位癌，许多因素决定局部复发的风险：肿块可触及、体积大、分级高、切缘距离肿瘤近或切缘阳性、年龄小于50岁或复发风险指数高。
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全球范围多项前瞻性对照研究提示，乳腺原位癌保乳手术组的8~10年局部复发率为4%~20%，全乳切除术组为2%~9%，但保乳手术组+放疗后的局部复发率可降低至与全乳切除术相当或略高水平。
而对于浸润性乳腺癌，同样病期的乳腺癌患者，保乳治疗和乳房切除术后均有一定的局部复发率，前者5年局部复发率为2%~3%（含第二原发乳腺癌），后者约为 1%，不同亚型和年龄的患者有不同的复发和再发乳腺癌的风险。保乳治疗患者一旦出现患侧乳房复发仍可接受补救性全乳切除术±乳房重建， 并仍可获得较好的疗效。
此外还有证据显示，与传统的全乳切除手术比较，保留皮肤的全乳切除不会增加局部和区域的肿瘤复发风险。
乳腺癌根治性手术治疗后，复发风险高危人群包括：
（2）区域淋巴结转移虽然为1-3个，但：
雌激素受体/孕激素受体（ER/PR）阳性且人表皮生长因子受体2（HER2）阴性，同时满足这3条之一：组织学III级；肿瘤直径＞50 mm；多基因检测高危。
ER阴性且PR阴性；或HER2阳性。
而据2022年一项发表在美国《国家癌症研究所杂志》（Journal of the National Cancer Institute）的研究提到，在所有初诊为早期乳腺癌且无病生存（完全缓解）10年以上的患者中，以下3类患者即使在经过10年无病生存期后，乳腺癌晚期复发（确诊后≥10年的时间里出现复发，这里是10-25年）的累积发生率仍然超过了24%，甚至有的高达30%以上：
初诊时为T2期（20 mm＜肿瘤直径＜50 mm）且淋巴结转移数量为4-9个（T2N4-9）的患者：24.6%；
初诊时为ER阳性的T2期，且淋巴结转移数量为4个（T2N4）的患者：34.3%。
初诊时肿瘤组织学分级为Ⅰ级且淋巴结阳性数目≥4的患者：37.9%。
此外还观察到，年轻（＜40岁）、腋窝淋巴结转移数量较多（≥4个）、肿瘤体积大（＞20 mm）、进行保乳手术的乳腺癌患者，更容易出现晚期复发，可能需要延长随访和复查时间。
研究人员评估了20315名参与者的随访数据。她们的中位年龄是55岁，都曾患早期（可手术、没有发生远处转移）乳腺癌，而且治疗后完全缓解的时间至少是10年。
通过调查问卷，研究人员统计了参与者的身高、体重、确诊乳腺癌时的年龄、绝经状态等基本信息；饮食、身体活动量、饮酒量、吸烟情况等生活方式信息；以及肿瘤分期、分级、雌激素受体情况、治疗方式等信息。
根据肿瘤大小，研究人员将参与者分为T1期（肿瘤直径≤20 mm）和T2期（20 mm＜肿瘤直径＜50 mm）两组。同时，根据淋巴结转移数量，又将参与者分为N0（没有淋巴结转移）、N1-3（1-3个淋巴结转移）和N4-9（4-9个淋巴结转移）三组。
这2万多名女性患者在初诊为早期乳腺癌并经过治疗后，前10年都达到了无病生存，但在第10-32年内，共有2595人出现乳腺癌晚期复发，整体晚期复发率为15.53/1000 人-年。其中，第10~12年内（也就是10年无病生存后的前两年）复发率最高，为22.10/1000 人-年，其后的时间段依次递减，25年以上则降低到了6.7/1000 人-年。
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研究人员发现，即使是10年完全缓解的乳腺癌患者，仍然有较高的晚期复发风险。
在参与者患乳腺癌后的第15年、20年、25年和32年（即随访开始后的第5年、10年、15年和22年），乳腺癌晚期复发的累积发生率分别为8.5%、12.5%、15.2%和16.6%。
随着初诊时淋巴结转移数量的增多和肿瘤体积的增大而升高；
ER阳性的参与者风险更高；
肿瘤组织学分级更低的参与者风险更高。
T1期的患者乳腺癌晚期复发的累积发生率为14.4%；肿瘤直径更大的T2期为15.5%。
在所有患者中，T1N0的患者为12.7%，而ER阳性的T1N0患者为13.5%；T2N4-9的患者为24.6%，而ER阳性的T2N4患者则高达34.3%。 组织学分级为Ⅲ级且无淋巴结受累的患者为7.5%，组织学分级为Ⅰ级且淋巴结阳性数目≥4的患者则高达37.9%。
研究指出，大约超过50%的早期乳腺癌患者，经过治疗后，在至少10年内可以保持完全缓解。但在很长的一段时间内，仍有着较高的复发风险。由于乳腺癌的患病率、生存率在不断提升，这意味着将有更多的乳腺癌长期生存者。要想延长她们的寿命、提高生活质量，就需要解决如何降低复发风险的问题。
这项研究的结果提示我们，一部分乳腺癌患者——肿瘤体积较大、淋巴结转移数量较多和雌激素受体呈阳性的人，有更高的晚期复发风险，可能需要延长监测时间、进行更积极的治疗或新疗法。
乳腺癌治疗后谨防复发，要做好这3点
1. 定期随访
根据中国国家卫生健康委《乳腺癌诊疗指南（2022年版）》建议，乳腺癌患者在治疗后，应该遵循以下随访内容和频率：
（8）使用他莫昔芬治疗的患者：每年进行1次盆腔检查。
2. 留意可疑的复发症状
中国乳腺癌随诊随访与健康管理指南（2022版）指出，当患者在随诊随访期间出现以下任何一种症状和体征时，如新发肿块、骨痛、胸痛、持续性头痛、 呼吸困难或腹部疼痛等提示可疑的复发症状时，应立即就诊并进行相关检查；若怀疑局部复发，医生可能会建议进行细胞或病理学检查。
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3. 管理伴发疾病的同时，降低乳腺癌复发风险
由于抗肿瘤治疗、年龄、激素水平变化等因素，乳腺癌治疗后的患者可能出现心血管、骨健康、更年期综合征等问题，不仅影响生活质量，也可能转化为乳腺癌复发和死亡的风险因素。因此，做好伴发疾病的管理也很重要。
（1）血脂管理
这不仅有助于防治动脉粥样硬化性心血管病，也能降低乳腺癌的复发风险。所有患者都要养成健康的生活方式、预防血脂异常的发生，同时每年检测血脂水平。要做到：
戒烟和避免二手烟；
调整饮食结构：增加多种水果、蔬菜摄入，选择全谷物或高纤维食物，每周至少吃2次鱼，限制饱和脂肪酸、反式不饱和脂肪酸、胆固醇、酒精和糖的摄入；
保持理想体重或减重：通过运动、控制饮食和行为训练维持或减轻体重，保持体重指数（BMI）在20-24 kg/m2，且腰围＜80 cm。
多运动：18-64岁的患者，每周至少坚持150分钟（比如每周5次、每次30分钟）的中等强度的有氧运动，如走路、慢跑、骑车、游泳、跳舞等；绝经后女性应每周至少进行２次肌肉张力锻炼。对于65岁以上的老年乳腺癌患者，也应尽量按照以上推荐进行锻炼。如果同时还患有一些影响身体活动的慢性疾病，则要在医生指导下适当调整运动时间和强度，但应避免长时间处于不运动状态。
对于存在危险因素或出现血脂异常的患者，医生可能还会采取适当的治疗措施。
（2）骨健康管理
对于低骨量、骨质疏松或存在危险因素的患者，除了需改善生活方式外（即前面提到的有氧运动+每周两次的力量性训练/抗阻运动），还应及时进行适当的药物管理，加强骨量监测频率。
临床研究显示，在乳腺癌术后标准辅助治疗基础上加用双膦酸盐治疗（尤其唑来膦酸治疗），对于绝经后乳腺癌患者可显著降低复发转移、远处转移和骨转移风险，且显著降低乳腺癌相关死亡风险。
《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）》建议，绝经后（自然绝经或药物诱导绝经） 带有高危因素的乳腺癌患者，无论ER/PR和HER2状态如何，都可接受双膦酸盐治疗，以降低乳腺癌复发转移风险（但需注意用药禁忌）。
（3）更年期综合征的管理
非药物治疗，如认知行为疗法、催眠疗法可以有效改善合并更年期综合征患者的血管舒缩症状，同时改善患者的精神心理状态与睡眠问题。此外，针灸、瑜伽和放松训练均可以在一定程度上改善乳腺癌患者的血管舒缩症状，同时帮助患者树立正确认知，调整生活方式，必要时进行心理疏导。
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对于症状较重、非药物治疗不能缓解的更年期综合征患者，医生可能会进行适当的药物治疗，比如雌激素治疗，对缓解泌尿生殖道萎缩症状或阴道干涩等症状疗效确切。虽然目前尚未发现局部低剂量雌激素有全身不良反应，但有证据表明，全身激素替代治疗会增加乳腺癌患者的复发风险，因此康复期的乳腺癌患者应该避免（也不要吃蜂王浆、雪蛤等可能含雌激素的食品）。
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参考资料
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