口服抗凝药（OAC）预防卒中是治疗临床心房颤动（AF）患者的关键部分。维生素 K 拮抗剂（如华法林）可将卒中风险降低 64%。直接口服抗凝剂（DOAC）服用更方便、更安全，可将卒中风险进一步降低 20%，是房颤患者预防卒中的首选药物。根据CHA2DS2-VASc 评分，每年卒中风险小于1%的 0 分（男性）或 1 分（女性）低风险患者群体可以不接受抗凝治疗。亚临床心房颤动（SCAF）指无症状的器械检测到的房性高频事件（AHREs），在对心脏植入式电子设备示踪进行检查后证实为心房颤动、心房扑动或房性心动过速。SCAF的卒中风险增加2.5倍；然而，口服抗凝治疗效果不确定。2024年发表在JACC上的ARTESiA研究结果表明，与阿司匹林相比，阿哌沙班可显著减少SCAF患者的卒中和全身性栓塞(SE)，但增加大出血风险。
ARTESiA研究是一项随机双盲、双模拟研究，为了探讨对于电子设备检测的SCAF，DOAC治疗的有效性和安全性。研究入选标准：1.ARTESiA 纳入的患者均为植入起搏器、除颤器或心脏监测仪检测到SCAF的患者，至少有一次发作时间为6分钟，但没有发作时间超过24小时；2.年龄至少为 55 岁，CHA2DS2-VASc 评分为 3 分。早期版本的方案允许少数 CHA2DS2-VASc 评分为 2 分的患者。3.无论CHA2DS2-VASc评分如何，既往卒中或年龄为75岁的患者。排除标准：患者有临床房颤病史、正在使用 OAC、前6个月有未纠正的大出血病史或肌酐清除率<25mL/min。患者以双盲双模拟的方式随机接受阿哌沙班5毫克，每天两次（根据指南减至2.5毫克，每天两次）或阿司匹林81毫克，每天两次。如果患者出现临床房颤或SCAF，且持续时间超过24小时，方案建议应停止服用研究药物，并开始抗凝治疗。
在意向治疗人群（所有接受随机分组的患者）中评估了主要疗效结局：卒中或全身性栓塞；在接受治疗的人群(所有接受随机分组并接受至少一剂指定试验药物的患者，在因任何原因永久停止试验药物后5天进行随访)中评估主要安全性结局：大出血。每个 CHA2DS2-VASc 组内的治疗效果（阿哌沙班 vs 阿司匹林）通过随机治疗、CHA2DS2-VASc 组及其交互作用的 Cox 比例风险模型估算。
图1 ARTESiA研究总结
本研究基线CHA2DS2-VASc评分1578例患者(39.4%)小于4分，1349例患者(33.6%)为4分，1085例患者(27.0%)大于4分。对于CHA2DS2-VASc 大于4分的患者，阿哌沙班组卒中发生率为0.98%/年，阿司匹林组为2.25%/年；与阿司匹林相比，阿哌沙班每100患者年预防1.28(95% CI：0.43-2.12)次卒中/SE，导致0.68(95% CI：-0.23-1.57)次大出血。对于CHA2DS2-VASc <4分的患者，阿哌沙班组的卒中/SE发生率为0.85%/年，阿司匹林组为0.97%/年。阿哌沙班每100患者年预防0.12(95% CI：-0.38至0.62)次卒中/SE，并导致0.33(95% CI：-0.27至0.92)次大出血。对于CHA2DS2-VASc =4分的患者，阿哌沙班使每100患者年预防0.32(95% CI：-0.16至0.79)次卒中/SE，并导致0.28(95% CI：-0.30至0.86)次大出血。
由此可见，在亚临床心房颤动患者中，阿哌沙班导致卒中或全身性栓塞的风险低于阿司匹林，但大出血的风险较高。
专家点评：心脏植入式电子设备的广泛使用使自动化连续节律监测已经成为可能。研究表明，SCAF患者中风、心血管疾病和全因死亡率的风险增加，但仍低于临床性AF。设备检测到的房颤以及基线时更高的CHA2DS2-VASc评分也预示着随后会出现临床性房颤。ARTESIA试验结果表明，CHA2DS2-VASc评分高于4分的患者从阿哌沙班治疗中获得的绝对获益大于发生严重出血的风险，而CHA2DS2-VASc评分低于4分的患者从阿哌沙班治疗中获得的获益甚微。就研究本身而言，症状是否存在，本身带有较多的主观性和模糊性，并不能完全反映心房的重构程度。因此目前，对于SCAF，将4分作为是否抗凝的阈值还比较不成熟，尚需更多的研究证实。在未获得肯定答案前，亚临床房颤的抗凝尚不能常规进行。
参考文献
[1]Lopes RD, Granger CB, Wojdyla DM, et al. Apixaban vs Aspirin According to CHA2DS2-VASc Score in Subclinical Atrial Fibrillation: Insights From ARTESiA. J Am Coll Cardiol. 2024 Jul 23;84(4):354-364.
复旦大学附属中山医院徐汇医院院长助理、心内科副主任
泛血管医学专业委员会副秘书长
中国医师协会心血管医师分会委员
国际血管联盟（IUA）中国分部心血管疾病专家委员会副主任委员
中国健康管理协会高血压防治与管理专业委员会常委
中国信息与大数据协会心脑血管专业委员会委员
《中华心血管病杂志（网络版）》编委
研究领域：动脉粥样硬化性疾病
主持国家自然科学基金、国家重点研发计划、博士后基金等项目
参与国家及省部级项目9项
