尽管按照指南进行血运重建、降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和使用抗血小板药物治疗，急性心肌梗死（AMI）患者的复发性缺血事件风险仍然较高。在AMI患者中，载脂蛋白A-I介导的胆固醇外流受损或较低时，不良心血管事件（MACE）的发生风险更高。然而，之前发表于NEJM的AEGIS-II研究结果表明，CSL112（一种载脂蛋白A-I治疗制剂）在治疗AMI患者未能显著降低90天内MACE的发生风险。此外，已有研究表明，对于基线LDL-C≥100mg/dL的患者，PCSK9抑制剂的使用能够更有效地降低MACE发生风险。因此，研究者推测，CSL112的治疗效果可能会受到基线LDL-C水平的影响。该团队在2024年度ESC 大会上公布，并在EHJ上同步发表的最新分析表明，在基线LDL-C≥100mg/dL的AMI患者中，CSL112治疗能显著降低复发性心血管事件的风险。
本研究是一项国际性、多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入了2018年至2022年间患有1型AMI（自发斑块破裂）和多支冠状动脉疾病的成年患者。所纳入的患者均有糖尿病药物治疗史或两种及以上危险因素（≥65岁、既往MI史或外周动脉疾病）。排除了存在肝胆疾病、持续血流动力学不稳定、左心室射血分数<30%、估计肾小球滤过率<30 mL/min/1.73 m2、分组后计划接受冠状动脉旁路移植术（CABG）或体重<50 kg的患者。所有参与者按1：1比例随机分配到CSL112组或安慰剂组，每周进行四次静脉注射治疗。主要研究终点为从随机化开始至90天内首次发生心血管死亡、MI或卒中的复合事件的时间。
本研究共纳入18219名患者，其中CSL112组9112人，安慰剂组9107人。与基线LDL-C < 100 mg/dL的患者相比，LDL-C ≥100 mg/dL的患者通常更年轻，男性比例、吸烟率、STEMI患者比例、接受PCI和高强度他汀类药物治疗的比例更高；而高血压、MI或CABG史的比例较低。
限制性立方样条分析显示，基线LDL-C水平越高，CSL112治疗降低MACE风险越多。多因素Cox分析显示，在基线LDL-C≥100 mg/dL的患者中，与安慰剂相比，CSL112组在90天 [3.4%vs.4.9%；HR 0.69(0.53-0.90)]、180天 [5.3%vs.7.3%；HR 0.71(0.57-0.88)]和365天 [7.8%vs.9.9%；HR 0.88(0.65-0.93)]的心血管死亡、MI或卒中风险在所有时间点均显著降低。相比之下，基线时LDL-C<100 mg/dL的患者在两组之间没有差异（图1）。
图1 不同LDL-C水平心血管死亡、心肌梗死或卒中的累积发病率
对于心血管死亡或MI的复合终点，在基线LDL-C≥100mg/dL的患者中，与安慰剂相比，CSL112治疗组在所有时间点发生终点事件的风险均显著降低，而在LDL-C<100 mg/dL的患者中无显著差异。在MACE的单独分析中，与安慰剂相比，CSL112组发生MI的风险在所有时间点均显著降低，发生心血管死亡的风险在90天和180天时显著降低，而在365天时无显著差异。在基线时LDL-C<100 mg/dL的患者中，两组间MI、心血管死亡的发生风险无显著差异。此外，无论基线时LDL-C水平高低，CSL112组与安慰剂组的不良事件发生率均无显著差异。
专家点评：斑块负荷重、脂质含量高和炎症浸润显著的非罪犯病变是引起AMI后再发缺血性事件的主要原因。尽管LDL-C是导致动脉粥样硬化的首要原因，但通过他汀、PCSK9i降低血浆中LDL-C，并不针对斑块本身进行治疗。输入CSL112显著升高ApoA-I水平和卵磷脂胆固醇酰基转移酶活性，虽然并不降低血浆中LDL-C水平，但能显著促进LDL-C从斑块中外流，具有“靶向”治疗斑块的效应。尽管AEGIS-II本身未有阳性结果，但在LDL-C≥100mg/dL的亚组中有显著的心血管风险获益。LDL-C≥100mg/dL是否意味着更高的斑块负荷或活性？另外，输入ApoA-I是否对低危斑块无效？因此，本研究的结论需进一步开展OCT等腔内影像学的研究来阐明ApoA-I治疗的斑块消退的机制。未来，在ApoA-I低水平人群中，甚至是非AMI人群，CSL112是否同样有效值得探究。
参考文献
[1]Gibson CM, Duffy D, Bahit MC, et al; AEGIS-II Committees and Investigators. Apolipoprotein A-I Infusions and Cardiovascular Outcomes in Acute Myocardial Infarction According to Baseline LDL-Cholesterol Levels: The AEGIS-II Trial. Eur Heart J. 2024 Sep 2:ehae614.
复旦大学附属中山医院徐汇医院院长助理、心内科副主任
泛血管医学专业委员会副秘书长
中国医师协会心血管医师分会委员
国际血管联盟（IUA）中国分部心血管疾病专家委员会副主任委员
中国健康管理协会高血压防治与管理专业委员会常委
中国信息与大数据协会心脑血管专业委员会委员
《中华心血管病杂志（网络版）》编委
研究领域：动脉粥样硬化性疾病
主持国家自然科学基金、国家重点研发计划、博士后基金等项目
参与国家及省部级项目9项
