《JACC: Asia》是《美国心脏病学会杂志》（Journal of the American College of Cardiology，JACC）的子刊，致力于传播亚洲临床前沿、促进国际学术交流。为展现亚洲心血管研究的最新成果，《JACC: Asia》主编王建安院士亲笔推荐2024年11月刊的前沿摘要，以飨同道。
院士寄语：
浙江大学医学院附属第二医院
王建安院士
“欢迎收看JACC: Asia，我是JACC: Asia主编王建安，很荣幸向大家介绍《JACC: Asia》2024年11月刊。本期JACC: Asia发表了五篇原创研究文章以及一篇最新综述。主题范围从‘亚洲患者经导管主动脉瓣置换术后人工瓣膜-患者不匹配现象的最新研究’到‘日本第四代经导管二尖瓣缘对缘修复术1年结果：来自EXPAND G4研究’，再到‘中国人群血脂及调脂药物靶点与2型糖尿病的遗传关联’、‘美国亚裔人群孕前心血管代谢因素与妊娠期糖尿病的关联研究’，以及‘心房颤动初诊后早期冷冻消融可降低心力衰竭患者心律失常复发率’。最后，本期有一篇题为‘钙化性主动脉瓣狭窄治疗，我们能走多远？’的前沿综述。本期的每篇文章都提供了宝贵的见解，并对未来心血管医学的发展具有重要意义。”
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听王建安院士讲解Issue Summary
01
亚洲患者经导管主动脉瓣置换术后人工瓣膜-患者不匹配现象的最新研究
Kentaro Hayashida
Keio University School of Medicine
复制链接看研究原文：
https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacasi.2024.08.010
人工瓣膜-患者不匹配（PPM）这一概念最早由Rahimtoola于1978年提出，目前被分类为非结构性瓣膜功能障碍，即当植入的人工瓣膜相对于患者体型过小时，会导致比预期更小的有效瓣口面积（EOA）指数减小和更高的残余跨瓣压差。总体而言，与外科主动脉瓣置换术（SAVR）相比，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）所使用的人工瓣膜具有更好的血流动力学性能；然而，TAVR后PPM的发生率差异较大，且其临床影响也不一致。一项纳入来自美国胸外科医师学会/美国心脏病学会经导管瓣膜治疗注册数据库的62,125例患者的大型研究显示，TAVR后中度和重度PPM的发生率分别为25%和12%，且重度PPM是1年死亡率和心力衰竭再住院的独立危险因素。相反，日本的一项多中心研究（来自OCEAN-TAVI注册数据库的1,546例患者）发现，在亚洲队列中，中度和重度PPM的发生率分别为8.9%和0.7%，且中度和重度PPM均与1年不良结局风险增加无关。该研究讨论了PPM发病率较低的原因，这归因于与非亚洲人群相比，亚洲人群的体型相对于瓣环尺寸较小，可能导致对预后相关性的评估不足，特别是对于重度PPM。
此外，鉴于TAVR适应症正在向手术风险较低的年轻患者人群扩展，因此需要使用更大规模队列数据和更长期随访来提供有力证据。因此，本研究旨在利用来自日本多中心OCEAN-TAVI注册数据库的更大规模队列数据，重新评估TAVR患者中长期中度和重度PPM的预后价值。
研究目的
本研究旨在探讨亚洲患者TAVR后PPM的预后价值。
研究方法
本研究纳入2013年10月至2019年12月期间来自OCEAN-TAVI（Optimized CathEter vAlvular iNtervention-Transcatheter Aortic Valve Implantation）注册研究的患者。根据有效瓣口面积指数，PPM在一般人群中分为严重（≤0.65 cm²/m²）或中度（0.66-0.85 cm²/m²），在肥胖人群（体重指数≥30 kg/m²）中分为严重（≤0.55 cm²/m²）或中度（0.56-0.70 cm²/m²）。
研究结果
在7,072例符合条件的患者中，分别有742例（10.5%）和94例（1.3%）患者被诊断为中度和重度PPM。与无PPM相比，重度PPM与3年全因死亡率（校正后的HR：1.79；95% CI：1.16-2.78；P = 0.009）和心力衰竭住院率（校正后的HR：1.88；95% CI：1.07-3.28；P = 0.027）风险增加独立相关，而中度PPM与无PPM之间未观察到这些结局的显著差异。
研究结论
在本研究中，仅有1.3%的患者在TAVR后出现重度PPM，其与3年死亡率和心力衰竭住院风险增加相关。这些结果提示，有必要实施预防策略，以避免TAVR后出现重度PPM，亚洲患者也是如此。
主编点评
首先，第一篇原创研究论文题为《亚洲患者经导管主动脉瓣置换术后人工瓣膜-患者不匹配现象的最新研究》。该研究重点关注亚洲人群经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后人工瓣膜-患者不匹配（PPM）的预后价值。与西方队列相比，亚洲患者已知瓣环尺寸较小，这使得该研究尤为重要。该研究纳入了OCEAN-TAVI注册研究的患者，根据有效瓣口面积指数对PPM进行分类。结果表明，仅1.3%的患者出现重度PPM，与3年全因死亡率和心力衰竭住院风险显著增加相关。然而，中度PPM与无PPM在这些结局方面没有显著差异。这些发现强调了在亚洲需要个体化的TAVR方法，以最大限度地减少重度PPM的发生。
02
日本第四代经导管二尖瓣缘对缘修复术1年结果：来自EXPAND G4研究
Masahiko Asami
Mitsui Memorial Hospital
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https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacasi.2024.08.003
二尖瓣反流（MR）是日本最常见的瓣膜性心脏病，尤其在老年人中更为普遍，而这些老年人可能无法承受高风险二尖瓣（MV）手术。MitraClip系统是一种二尖瓣缘对缘修复系统，也是唯一获批的经导管二尖瓣缘对缘修复（M-TEER）疗法。研究表明，对于高手术风险的原发性（退行性）二尖瓣反流（PMR）患者和尽管接受指南指导药物治疗但仍出现症状的继发性（功能性）二尖瓣反流（SMR）患者，MitraClip系统是一种安全有效的治疗方法。2011年至2013年间接受MitraClip治疗患者的多中心、回顾性MitraClip Asia-Pacific注册研究早期数据显示，即刻手术成功率（APS）为93.7%，有效降低了MR的严重程度，且短期安全性良好。在日本，前瞻性、多中心、单臂上市前试验AVJ-514使用的是日本MV手术风险高、有明显症状的PMR和SMR患者的临床数据，证实了之前国际研究中取得的有益临床结果。2018年M-TEER在日本获批后，使用第二代M-TEER系统进行的前瞻性、多中心、单臂上市后监测研究（Japan Post-Marketing Surveillance study）证实了500例日本MR患者1年的临床获益，具有高APS率（91.1%）和显著的MR降低（88.1%的MR ≤2）。
当前最新设备是第四代M-TEER系统（MitraClip G4），该系统在前几代的基础上进行了改进，允许持续实时左心房压力监测、瓣叶独立抓取，并改进了夹子释放顺序。第四代M-TEER系统提供了4种不同尺寸的夹子（NT、NTW、XT和XTW），包括引入更宽更长的夹子臂（NTW和XTW），以适应不同的二尖瓣解剖结构。最近，在OCEAN（Optimized CathEter vAlvular iNtervention）二尖瓣注册研究中，对接受第二代或第四代M-TEER系统治疗的日本患者进行研究，结果显示总体APS率为94.6%，MR显著降低（94.1%的MR ≤2+），1年内死亡率（12.3%）和心力衰竭住院（HFH）（15%）率较低，且不良事件发生率低。然而，这些研究并未提供通过核心实验室判定、按M-TEER代际划分的1年以上长期结果。
全球EXPAND G4研究是专门设计来确认第四代M-TEER系统在当代真实世界的安全性和有效性，由独立的超声心动图核心实验室（ECL）评估结局，并纳入在亚洲接受治疗的受试者。此前，关于第三代M-TEER系统的EXPAND研究和关于第四代M-TEER系统的EXPAND G4研究已报告了MR降低至轻度或以下的情况，以及1年全因死亡率和HFH率低于之前M-TEER代际的研究。这是首次报告来自EXPAND G4研究中接受第四代M-TEER系统治疗的多中心日本患者队列的ECL评估的30天和1年结果。
研究目的
本研究旨在评估在日本当代真实世界中，第四代M-TEER系统治疗MR的1年安全性和有效性。
研究方法
EXPAND G4是一项前瞻性、单臂、国际性上市后研究。日本受试者的1年结果包括MR严重程度（由ECL评估）、全因死亡率、心力衰竭住院率、NYHA心功能分级和生活质量。
研究结果
共有95例受试者在日本7个中心接受了第四代M-TEER系统治疗。日本受试者的心脏尺寸和二尖瓣面积较小，手术风险较高。实现了100%的植入率，且大部分为标准夹子（NT/XT）。术后1年时，MR显著降低（99%，77/78例MR ≤1+），二尖瓣平均跨瓣压差较低（2.9 ± 1.8 mmHg），心功能得到改善（96.2%，75/78例NYHA心功能分级为I/II级）。1年全因死亡率和心力衰竭住院率分别为9.5%和18.9%，主要不良事件和设备相关不良事件发生率较低。
研究结论
这是日本第一份关于超声心动图核心实验室评估的第四代M-TEER系统结局的报告，显示在日本采用M-TEER治疗可获得优异且持久的技术结果和临床结果。(MitraClip EXPAND G4 Study; NCT04177394)。
主编点评
第二篇研究论文题为《日本第四代经导管二尖瓣缘对缘修复术1年结果：来自EXPAND G4研究》。该研究评估了第四代MitraClip装置在治疗95例日本真实世界队列患者中的二尖瓣反流的安全性和有效性。结果显示，植入率为100%，1年全因死亡率为9.5%，1年心力衰竭住院率为18.9%，二尖瓣反流程度显著减轻，心脏功能得到改善。这是日本首次使用超声心动图核心实验室评估第四代MitraClip装置的研究报告，强调了第四代经导管二尖瓣缘对缘修复（M-TEER）系统为亚洲二尖瓣反流患者提供良好临床结局的潜力。
03
中国人群血脂及调脂药物靶点与2型糖尿病的遗传关联
蒋国治教授
中山大学公共卫生学院（深圳）
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https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacasi.2024.07.011
2型糖尿病（T2D）是一种以葡萄糖和胰岛素代谢紊乱为特征的全身性代谢异常。中国T2D患病率的不断攀升，已成为一个日益严峻的健康挑战，约有12%的成年人受其影响，占全球T2D负担的近25%。过去几十年的大幅增加已使2型糖尿病上升为一个紧迫的公共卫生问题。
血脂异常是T2D的主要可改变危险因素之一。先前的研究表明，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低以及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）水平升高会增加T2D风险。然而，随着近年来降脂药物的广泛使用，人们对血脂在T2D风险中作用的认识发生了转变。降脂药物，尤其是他汀类药物，已被证明在降低LDL-C方面有效，但与他汀类药物使用相关的T2D风险也有所增加。另一方面，一项对80,286名未服用降脂药物的欧洲人的观察性研究表明，极低的LDL-C水平与T2D风险升高相关。来自英国生物样本库的遗传证据进一步证实了LDL-C水平与T2D患病率之间的这种负相关关系。一项使用位于羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶（HMGCR，他汀类药物的靶酶）基因上的单核苷酸变异（SNVs）作为他汀类药物的替代物进行的孟德尔随机化（MR）分析提出，他汀类药物治疗观察到的T2D风险增加可能部分源自“靶向”效应。这一发现意味着胆固醇浓度可能对T2D风险有直接影响。然而，最近在中国人群中的研究未能重现LDL-C与糖尿病之间的因果关系。此外，在了解中国人群中血脂、调脂药物和T2D之间的全面遗传关联方面仍存在重大空白。
MR利用遗传变异体作为暴露的工具变量（IVs）来增强因果推断。通过使用影响靶基因功能或表达（类似于药物作用机制）的基因内编码蛋白质靶标的变异体，MR已验证了正相关的关联，例如基因遗传代理前蛋白转化酶枯草溶菌素9 （PCSK9）抑制与冠心病发病率之间的关联。本研究旨在使用遗传风险评分（GRS）、单变量、多变量MR和非线性MR分析，全面研究血脂与T2D的遗传基础和因果关系。此外，还进行了药物靶点MR分析，以探索各种调脂药物与T2D之间可能存在的因果关系。
研究目的
本研究旨在探讨遗传预测的血脂水平对2型糖尿病（T2D）风险的因果效应，并探讨调脂药物的潜在影响。
研究方法
利用中国昆山社区队列的数据，我们采用遗传风险评分、单变量、多变量和非线性孟德尔随机化（MR）分析，研究了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯（TG）与T2D风险之间的关联。同时，使用全球血脂遗传学联盟和日本生物样本库的汇总水平数据进行了双样本MR分析以进行验证。采用药物靶点MR分析来检测调脂药物靶点对T2D的影响。
研究结果
LDL-C (OR per SD: 0.97 [95% CI: 0.95-0.99]; P = 0.010)和TG水平 (0.96 [95%CI: 0.94-0.98]; P = 0.002)的遗传风险评分较低与T2D风险增加相关。单变量MR分析显示，遗传预测的LDL-C（0.78[95%CI：0.65-0.93]；P=0.006）和TG水平（0.76[95%CI：0.66-0.89]；P<0.001）较低与T2D风险较高相关，这一结果通过双样本MR分析得到了验证。多变量MR分析表明，LDL-C（0.80[95%CI：0.66-0.97]；P=0.020）和TG（0.80[95%CI：0.66-0.97]；P=0.022）与T2D之间存在直接负相关关系，未发现非线性关系。在调脂药物中，抑制载脂蛋白C3（APOC3）的遗传模拟增加了T2D风险（TG每降低1 mmol/L的OR：1.38[95%CI：1.10-1.75]；P=0.007）。
研究结论
本研究发现，在中国人群中，LDL-C和TG水平较低以及长期使用APOC3抑制剂可能对T2D风险产生不良影响。这些发现强调了在预防T2D时制定谨慎的血脂管理策略的必要性。
主编点评
《中国人群血脂及调脂药物靶点与2型糖尿病的遗传关联》的研究人员利用中国昆山社区队列的数据，采用遗传风险评分、孟德尔随机化（MR）分析和药物靶点MR来研究低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白、甘油三酯（TG）与2型糖尿病（T2D）风险之间的关系。研究发现，LDL-C和TG的遗传风险评分较低与T2D风险增加相关。此外，长期使用APOC3抑制剂降低TG与T2D风险增加有关。这些结果强调了个体化血脂管理策略的重要性。
04
美国亚裔人群孕前心血管代谢因素与妊娠期糖尿病的关联研究
Anum S. Minhas
Johns Hopkins University School of Medicine
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https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacasi.2024.07.010
妊娠期糖尿病（指妊娠期间出现的葡萄糖耐受不良）很常见，根据2007年至2016年的数据，其在美国的发病率为6%至9%。妊娠期糖尿病的发病率持续上升，与此同时肥胖、代谢综合征的发病率增加，以及孕妇年龄增加。妊娠期糖尿病发病率高，患有妊娠期糖尿病的个体患先兆子痫和剖宫产的风险增加，新生儿则面临巨大儿、肩难产、产伤和低血糖的风险。长期来看，妊娠期糖尿病会使2型糖尿病的风险增加4至10倍，并使孕妇患心血管疾病（CVD）的风险增加至3倍。最近的数据还表明，妊娠糖尿病患者的CVD风险升高可能独立于新发2型糖尿病。
既往研究报道，与其他人群相比，亚洲人群的妊娠期糖尿病发病率更高。在亚洲人群中，尤其是在可能移民到美国的人群中，对其妊娠前心脏代谢因素（如高血压和肥胖）与妊娠糖尿病之间的风险关联了解较少。在过去20年里，美国的亚裔人口几乎翻了一番，约57%的亚裔美国人出生在其他国家。重要的是，亚裔美国人是一个异质性群体，包含多个血统亚组，这可能对风险关联和患病率产生影响。
亚裔美国人是一个多元化的群体，包含多个种族，且出生地各异。鉴于美国种族群体的日益多样化和全国肥胖率的上升，本研究旨在：1）根据血统亚组探讨亚裔美国人孕前高血压和体重指数（BMI）与妊娠期糖尿病的患病率及其相关性；2）按出生地研究这些关联。
研究目的
本研究旨在确定孕前高血压和体重指数（BMI）在不同亚裔血统亚组和按产妇出生地分类的情况下与妊娠期糖尿病的关联。
研究方法
利用2016年至2019年美国国家生命统计系统的数据，根据孕前高血压和肥胖情况，按产妇种族划分，检查妊娠期糖尿病的发病率。计算各亚裔血统亚组和按产妇出生地分类情况计算了连续BMI对应的妊娠糖尿病的预测概率。
研究结果
在1330万例妊娠中，6.5%发生了妊娠期糖尿病。亚裔人群的发病率最高（12.3%）。在孕前高血压患者中，亚裔人群的发病率也最高（29.3%）。在BMI范围（18-42 kg/m²）内，亚裔人群的妊娠期糖尿病预测概率最高。BMI与妊娠期糖尿病的关联在不同亚裔血统亚组之间存在显著异质性，其中日本裔和韩国裔美国人在BMI >23 kg/m²时的概率最高。除日本裔美国人外，所有亚裔亚组中，在美国以外出生的母亲发生妊娠期糖尿病预测概率更高。
研究结论
美国亚裔人群在任何BMI和高血压情况下，妊娠期糖尿病的发病率都最高。不同亚裔亚组之间的风险存在显著差异。研究结果提示，需要对美国亚裔人群进行更有针对性的妊娠期糖尿病筛查和干预，特别是要重点关注在美国以外出生人群的风险。
主编点评
第四篇研究论文题为《美国亚裔人群孕前心血管代谢因素与妊娠期糖尿病的关联研究》。该研究旨在确定孕前高血压和体重指数（BMI）与亚裔血统亚组及产妇出生地之间的关联。研究人员分析了2016年至2019年美国国家人口统计系统中的1330万例妊娠数据，研究发现，在任何BMI水平以及患有孕前高血压的情况下，亚裔受试者妊娠期糖尿病的发病率最高。在不同的亚裔血统亚组中，BMI与妊娠期糖尿病的关联存在显著差异。这些发现强调了在这一高风险群体中早期筛查和干预妊娠期糖尿病的重要性。
05
心房颤动初诊后早期冷冻消融可降低心力衰竭患者心律失常复发率
复制链接看研究原文：
https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacasi.2024.08.005
心房颤动（AF）是最常见的心律失常，与显著的发病率和死亡率密切相关。此外，心力衰竭（HF）常伴随心房颤动出现。这些状况会增加住院风险、发病率和死亡率，并导致健康状况和生活质量的恶化。
目前，心房颤动的治疗正转向确诊后的早期干预。EAST-AFNET 4 (Early Rhythm Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation)试验表明，在有心血管疾病的早期AF患者中，早期节律控制治疗比常规治疗能更有效地降低不良心血管事件的风险。至于导管消融方式方面，从首次心房颤动诊断到导管消融的时间延长可能会对远期临床疗效产生不利影响，早期导管消融干预能提高成功率。然而，这可能对心力衰竭患者并不适用，因为对心力衰竭患者进行导管消融可能会导致围手术期并发症。此外，心力衰竭会导致心功能恶化，需要服用心脏保护药物，因此难以确定相关干预的时机。
冷冻球囊消融可以实现肺静脉（PV）隔离，手术成功率高，手术持续时间短，作用持久性强，对于心力衰竭患者而言，可能比其他治疗方法更具可行性和适用性。尽管我们之前在一项大规模多中心研究中证明，对心力衰竭患者进行心房颤动冷冻球囊消融是可行且有效的，并能显著改善心功能，但据我们所知，很少有研究探讨心力衰竭患者进行冷冻球囊消融的最佳时机。
本研究探讨了从首次心房颤动诊断到冷冻球囊消融的时间间隔对心力衰竭患者预后的影响。还评估了不同患者消融时间差异的潜在原因。
研究目的
本研究旨在评估心房颤动初诊后冷冻球囊消融的最佳时机及其对心力衰竭患者的预后影响。
研究方法
这项大规模多中心研究回顾性收集了来自日本17家机构接受冷冻球囊消融治疗房颤的心衰患者的数据。根据患者从初诊到消融的时间，以中位时间0.5年（IQR：0.3-2.0年）为界，将患者分为两组。比较两组患者的复发、死亡和心力衰竭住院等临床终点。
研究结果
在3655例患者中，有543例心力衰竭患者被纳入分析。中位随访时间为21.3个月（IQR：12.0-36.8个月），期间520例患者中有151例（29%）复发。早期消融组（≤0.5年）的心房颤动复发率显著低于延迟消融组（>0.5年）（分别为24%[65/266] vs 34%[86/254]；P=0.018）。在多变量分析中，早期消融（≤0.5年）与无复发独立相关（HR：0.581；95% CI：0.401-0.842；P=0.004）。冷冻球囊消融时间的延迟会逐步增加消融后复发的风险。抗心律失常药物的使用与延迟消融独立相关。两组患者的死亡率或心力衰竭住院率无显著差异。
研究结论
早期冷冻消融可降低心力衰竭患者的AF复发率，可能有助于改善临床治疗。
主编点评
《心房颤动初诊后早期冷冻消融可降低心力衰竭患者心律失常复发率》。这项大规模多中心回顾性研究显示，早期消融组（≤0.5年）的心房颤动（AF）复发率显著低于延迟消融组（>0.5年）。冷冻球囊消融延迟时间越长，消融后复发的风险越高。两组在死亡率或心力衰竭住院率方面没有显著差异。这些发现强调了及时干预对于改善AF合并心力衰竭患者预后的重要性。
06
钙化性主动脉瓣狭窄治疗，我们能走多远？
王建安教授
浙江大学医学院附属第二医院
复制链接看研究原文：
https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacasi.2024.08.017
目前，介入心脏病学的焦点集中在主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）的治疗上。经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter aortic valve replacement，TAVR）和外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR）已成为治疗有症状性严重主动脉瓣狭窄的成熟治疗方法。值得注意的是，TAVR是一种微创手术，具有切口小、恢复快和住院时间短等优点。因此，TAVR无疑已成为高收入国家（如美国、英国和日本）钙化性主动脉瓣狭窄的主流治疗方法，近年来TAVR应用已超过SAVR。而在发展中国家，如中国，尽管TAVR病例数正在迅速增加，SAVR仍是钙化性主动脉瓣狭窄患者更为普遍的选择。
然而，仍有相当一部分患者不适合接受TAVR和SAVR手术：主动脉瓷化、主动脉瓣环及左心室流出道广泛钙化、冠状动脉阻塞风险增加（由窦隔离、瓣叶上大块钙化等因素引起）以及对支架和其他植入材料过敏等因素是阻碍进一步干预的主要原因。此外，由于个人和家庭的考虑，合并疾病较少的年轻患者（如育龄妇女）也可能拒绝接受开放手术和可能的多重干预。钙化性主动脉瓣狭窄是一种常见的心脏瓣膜病，在临床常见，一般中年开始起病。随着人口老龄化的加剧，这种病变的发病率也在增加。本期，王建安院士团队发表了“New Horizon in the Treatment of Calcific Aortic Stenosis: How Far Can We Go?”的文章，总结了钙化性主动脉瓣狭窄治疗的新思路、新方法。
主编介绍
王建安
浙江大学医学院附属第二医院
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