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医保基金监管已经进入大数据时代。
01
大数据扩大医保基金监管实际覆盖面
连日来，国家医保局曝光了一系列典型的骗取套取医保基金的案例，离谱的高住院率、空白的检查影像资料，男女检查项目混做......
不同于飞检、举报等问题发现途径，这些案例的揭露最开始均来自于国家医保局开展的大数据分析。
比如，国家医保局发文称，国家医保局大数据分析显示，部分地区群众住院率显著高于其他地区，个别医院患者住院率畸高，极其反常。
赛柏蓝梳理国家医保局近期的通报发现，大数据模型线索指向了：
黑龙江省住院率排名靠前的地区；广西南宁、钦州等市；重庆合川区、开州区等住院率排名靠前的地区；山西忻州市保德县德馨医院、代县和平医院，朔州市应县东城医院、济民医院、夕阳红华康医院；自贡市、达州市等住院率在全国排名前1/10的地区......
国家医保局在大数据筛查中还发现，存在女性患者做男科类诊疗，男性患者做妇科类诊疗。根据国家医保局下发的数据线索，近期，各地医保部门按照统一部署，进行逐条核查。
在9月27日上午国家医保局召开的新闻发布会上，国家医保局副局长颜清辉指出，今年以来，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。
其中，根据大数据模型线索，以“四不两直”开展专项飞检的定点医药机构就达到185家，查出涉嫌违规金额8.1亿元，查实欺诈骗保机构111家。
“四不两直”即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场。
据赛柏蓝梳理，根据国家医保局此前消息，在2024年国家医保局部署的医保基金飞行检查中，有些被检机构的指定也直接基于大数据模型筛查发现的线索，如河南、辽宁的飞检机构指定。
根据已经正式执行的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的，是医疗保障行政部门可以启动飞行检查的情形之一。
在系列案例的通报中，国家医保局表示，在大数据面前，所有的不法行为都将永远存档。任何欺诈骗保行为都将无所遁形。
02
史上最严格、最密集的医保基金监管
在9月10日的发布会上，国家医保局副局长颜清辉表示，截至目前，一共检查了30个省份的432家定点医药机构，预计今年全年检查机构的数量将超过过去5年的总和，扩面相对较多。
从大幅提升的检查频次和通报的处罚力度来看，2024年的医保基金监管堪称史上最严。
和以往相比，今年更加注重发挥大数据的作用，国家医保局副局长颜清辉指出，已经通过“糖化血红蛋白”筛查线索查实并追回医保基金近6000万元，通过“限制性别类诊疗、检查、用药”筛查线索追回医保基金近1400万元，实现了现场检查和大数据结合下的“精准打击”。
国家医保局在系列通报中明确表态，医保部门始终保持“零容忍”的鲜明态度，持续运用大数据筛查手段，不断扩大监督检查范围，坚决从严从重打击。
事实上，从2023年开始，医保基金监管开始强调部门协同，并重视大数据监管。
在2023年的医保专项整治中，首次邀请检察机关和财政部门加入医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，形成五部门（医保、公安、卫健、检察、财政）综合监管态势。
此外，2023年，国家医保局在大数据监管方面着重发力——开始开展大数据监管试点，推动建立一批重点领域的反欺诈大数据模型，逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式。
回顾大数据监管医保基金的发展历程：
2022年，国家医保局开始探索开展大数据监管，构建大数据分析模型，筛查分析可疑线索并部署各地医保部门开展线索核查。
2023年，通过对“虚假住院”大数据模型筛查出的可疑线索开展核查，查实并追回医保资金3亿余元。
2024年，国家医保局运用各类大数据模型筛查分析可疑数据线索，并加强对线索核查工作的培训指导、考核激励以及督查督导，明确表态确保线索清仓见底。
显然，国家医保基金监管已经进入大数据时代。
今年4月8日，国家医保局、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合召开2024年医保基金违法违规问题专项整治工作会议。
会议部署的六方面重点工作之一即深入开展专项整治，包括强化医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管，构筑全流程、全领域、全链条的大数据监管防线。
03
2025年底，全面实现医保基金智能审核、监控
根据国家医保局印发的《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（医保发〔2023〕25号：
到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系。
《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》提出，监管方式方面，从人工抽单式现场审查到智能审核、智能监控、大数据监管等现代信息技术手段的综合应用，监管精准性、实效性实现整体跃升。
智能审核和监控基本工作流程包括数据采集传输、数据比对、违规筛查、明细审核、调查核实、违规处理、评估分析等环节。
其实，近几年来，已经有多省发文推进医保智能审核监控。
比如，青海省医保局印发新增(药品)医保智能审核监控规则的通知，将医保目录使用限制转为智能审核。
海南省医保局发布《海南省医疗保障局关于上线应用第一批普通门诊违反药品适应症智能审核规则的通知》，上线应用第一批普通门诊违反药品适应症智能审核规则。
必须看到，不同以往，加速进入医保基金智能审核和监控时代已经具备信息和业务基础。
一方面，全国统一的医保信息平台全面建成，实现医保业务编码标准、数据规范、经办服务等的全面统一，全国医保信息平台记录、收集、汇总医保全流程数据，实现同数同源，提高医保信息的真实性、准确性、全面性。依托全国统一的医保信息平台，智能监管子系统能够开展大数据全方位、全流程、全环节智能监控。
另一方面，自2019年以来在全国32个城市开展智能审核和监控示范点建设；2023年5月公开发布国家1.0版“两库”，形成全国统一规范的“两库”框架体系，并在医保信息平台智能监管子系统完成部署应用。
两库分为知识库和规则库，其中规则库基于知识库对违法违规行为划出“红线”。智能审核和监控系统，通过运行规则、调用知识，发挥提示提醒作用。
相关资料显示，医保经办机构每天每一笔结算都要应用智能审核和智能监控“两库”进行审核，发现疑点、查出问题。
值得注意的是，国家医保局明确还将继续应用新技术全面赋能基金监管，如依托医保电子凭证、人脸识别等技术开展参保人员、医保医师身份真实性认证。
技术、平台赋能下，医保基金监管已经全然不同于依赖人力的时期，监管的广度、深度、密度可称指数级提升。
