湖南省城乡居民基本医疗保险慢特病门诊待遇政策
文摘
2024-11-16 18:28
湖南
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待遇政策
门诊慢特病是指诊断和治疗方案明确、病情稳定、门诊药品费用较高，需要在门诊长期治疗的慢性病、特殊疾病。政策依据：《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 湖南省卫生健康委员会 湖南省中医药管理局关于印发〈湖南省居民基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法〉的通知》(湘医保发〔2023]32号)、《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 湖南省卫生健康委员会 湖南省中医药管理局关于印发〈湖南省基本医疗保险慢性肾功能衰竭(血液透析治疗)慢特病门诊待遇实施办法(试行)〉的通知》(湘医保发[2023]55号)。1、报销比例：符合享受居民医保慢特病门诊待遇保障条件的参保人员(以下简称参保人员)在门诊发生的政策范围内费用，不设起付线；在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用限额内，居民按照70%的比例支付。2、患两种以上慢特病：原则上只享受一种门诊慢特病待遇，经评审符合两种及以上门诊慢特病纳入标准的，可从中自主选择一个病种享受待遇，并在此病种基础上再增加不超过100元/月的医药费用限额。3、慢特病与居民“两病”待遇：参保居民享受高血压病3级、糖尿病门诊慢特病待遇的，不叠加享受居民高血压、糖尿病门诊用药保障。4、省内转移接续：参保人员的参保关系在省内正常转移接续时，慢特病门诊待遇享受资格实行互认。1、有效身份证件(复印件)、医保电子凭证或者社保卡复印件。2、《湖南省居民基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表》。3、相关病历资料或相关检查资料(出院记录、门诊资料、病检报告、免疫学检查、生化学检查、影像学检查等与申请病种有关的医疗文书资料)。享受相关病种待遇且复审期限在一年以上的年满60周岁的参保人员，应充分利用信息共享、人脸识别等途径每年进行一次资格认证。1、就医管理：参保人员自审批通过的下月起享受居民医保慢特病门诊待遇保障。2、支付额度一般实行按月管理，当季度未使用完的额度清零。3、按照有关政策规定开具长期处方的，支付额度可以按季度管理。参保人员住院治疗期间，暂停享受慢特病门诊待遇。1、申请享受慢性肾衰(血透)慢特病门诊待遇的参保患者需提供有效身份证件、医保电子凭证或者社保卡、相关病历资料(诊断证明、出院记录、检查化验等与申请病种有关的医疗文书资料)，由就诊定点医疗机构相关专业医师填写《湖南省职工(居民)基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表》，申请人或医疗机构将申报资料及时送到参保地医疗保障经办机构。参保地医疗保障经办机构根据相关政策规定组织审核慢特病申报资料。2、慢性肾衰(血透)慢特病门诊待遇自参保地医疗保障经办机构审核通过的下月起生效，有效期三年。各级医疗保障经办机构要充分利用医保信息系统，尽量简化复审资料和复审程序。3、慢性肾衰(血透)参保患者在一个结算周期(一个自然月)内自选的就医定点医疗机构应保持稳定，依诊疗方案开展门诊血液透析治疗，其选择的就医定点医疗机构和诊疗方案应在参保地医疗保障经办机构登记。参保患者如需变更慢性肾衰(血透)就医定点医疗机构和诊疗方案的，应向参保地医疗保障经办机构申请变更登记。同一个结算周期内，参保患者在非登记医疗机构的门诊血液透析治疗费用，原则上不纳入月度定额医保结算。1、慢性肾衰(血透)慢特病门诊待遇保障范围包括：血液透析、血液透析滤过、血液灌流相关治疗、医用耗材，及必要的检查检验、辅助用药的费用。2、全省范围内慢性肾衰(血透)慢特病门诊待遇统一实行按月度定额医保结算。定额医保结算标准内不设起付线，目录内不设先行自付比例，不区分在职退休，职工医保报销90%，职工个人自付定额标准的10%，居民医保报销80%，居民个人自付定额标准的20%；定额医保结算标准外的门诊医疗费用由就医定点医疗机构承担。3、慢性肾衰(血透)慢特病门诊待遇月度定额医保结算实行单列管理，可与其他慢特病门诊待遇同时享受。4、各市州医疗保障经办机构应根据本统筹区上年度慢性肾衰(血透)人均费用、医疗机构数量分布等实际情况，按照医疗服务机构适度集中原则，以不高于本统筹区内上年度同一收费类别医疗机构的血液透析治疗人均费用为基准，组织本地医疗机构集体谈判，确定月度定额医保结算标准，确认其定点资格，签订医保服务协议。各统筹区医疗机构的慢性肾衰(血透)慢特病门诊医保定点资格实行省内互认。按“同城同待遇”的原则，省本级职工医保慢性肾衰(血透)慢特病门诊待遇标准与长沙市本级职工医保的慢性肾衰(血透)慢特病门诊待遇标准保持一致。5、慢性肾衰(血透)所产生的门诊医疗费用，先由基本医疗保险统筹基金支付，超统筹基金年度支付限额后，由大病保险基金支付，支付比例不变，职工医保报销90%，居民医保报销80%，个人自付部分不纳入大病保险支付范围。慢性肾衰(血透)门诊实际报销金额计入年度职工或居民医疗保险(含大病保险)最高支付限额内。住院期间的血液透析治疗费用纳入住院结算，不重复纳入慢特病门诊待遇结算。6、慢性肾衰(血透)参保患者在定点医疗机构接受医疗服务时，应主动出示本人身份证、医保电子凭证或社保卡接受查验。定点医疗机构的工作人员应当按照就医规程，提供合理、必要的医疗服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，及时上传参保患者诊疗信息和结算信息。7、慢性肾哀(血透)参保患者异地就医，须在参保地经办机构办理就诊定点医疗机构登记，发生的医疗费用原则上均须通过异地联网直接结算。因特殊情况未能直接结算的，应按照参保地相关规定申请手工报销。8、异地联网直接结算不降低医保报销比例。省内异地就医，按照就医地月度定额标准医保结算；省外异地就医，以参保地的月度定额标准为最高限额进行月度限额结算，实行就医地门诊慢特病管理。鼓励有条件的个人、村(社区)、集体、单位、社会团体或其他组织机构等对慢性肾衰(血透)参保患者群体给予帮扶或资助。
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