【老视-角膜手术】BCLA英国隐形眼镜学会CLEAR老视系列|毛医生分享【学文23】

【学文】老视是患者寻求初级眼保健的常见原因，其管理方法多样，包括眼镜、隐形眼镜、手术、药物治疗和营养建议等，新方法不断涌现，需要对术语和技术进行标准化，并对相关文献进行综合回顾。接下来的第6篇老视文章，约5000字，帮助我们从角膜技术管理方面了解老视。论文于2024年发表在Contact Lens and Anterior Eye（眼科学二区）。推文内容全面但简洁，如您需要更详细的内容，可以点击文末的”阅读原文”以下载原文学习。

视觉需求：需深入了解患者职业、爱好、工作距离和生活方式相关视觉要求。如对视觉精度要求高的飞行员、司机等，单眼视或高阶像差显著增加的治疗可能不适用，必要时需告知患者可能需光学过矫。

年龄：45-55岁患者较适合角膜老视矫正技术，年龄过大因晶状体变化明显，白内障手术可能是更优选择，且随年龄增长术后治疗效果易下降。

屈光状态：

1. 远距屈光不正限度：不同角膜手术矫正范围有差异，如部分激光手术可矫正一定度数近视、远视和散光，但需综合考虑激光类型、医生经验和眼部生理特征；OK镜矫正范围较窄且无批准用于远视矫正的镜片；传导性角膜成形术（conductive keratoplasty）仅适用于矫正远视性远距屈光不正（最初FDA批准范围为+0.75～+3D，0.75D散光）；角膜内嵌体（corneal inlays）不改变远距屈光不正，多用于正视性老视眼非主视眼（远距屈光不正达约±1D）。

2. 近距屈光不正限度：多数角膜重塑治疗近附加矫正可达约+2.00D，部分可达+3.50D。单眼视矫正手术非主视眼近附加通常小于+2.00D，不同手术方式及设计（如激光混合视觉、Custom-Q图、Supracor和PresbyMAX平台等）通过改变球差或角膜形状实现不同近附加效果，扩大清晰视力范围（具体内容见原文2.3.2.）。

眼部生理特征：

1. 角膜地形图/断层扫描：术前评估角膜规则性、高阶像差和角膜非球面性，筛查角膜扩张等禁忌证，为个性化手术设计提供依据。

2. 瞳孔大小：影响角膜多焦点技术视觉质量，与光学矫正中心定位相关，过大或过小瞳孔可能影响治疗选择，需综合考虑手术方式和瞳孔特征。

3. 像差测量：测量全眼像差有助于发现潜在眼部光学异常，评估术前视觉质量，指导定制角膜手术方案，优化视觉效果。

4. 角膜厚度测量：对角膜手术患者筛选至关重要，确保术后角膜基质床厚度安全，避免角膜扩张，同时影响眼压评估和角膜病变诊断。

5. 视力：远、近视力术前测量是视觉功能基线，单眼视力异常患者手术改善视力可能性低，需提前告知。

6. 对比敏感度：角膜矫正手术常降低对比敏感度，术前应测试排除已有损失的患者，单眼视矫正也会降低高空间频率对比敏感度。

既往手术史：

1. 屈光手术史：如放射状角膜切开术后角膜形状改变、屈光不稳定，单眼视矫正可能是较好选择；LASIK或穿透性角膜移植术后需根据残余基质组织厚度等因素考虑老视矫正，可采用单眼视、多焦点 LASIK等方法。

2. 眼内手术史：白内障手术后部分患者可通过LASIK或PRK提升视觉效果；青光眼手术或巩膜扣带术可能影响角膜手术操作和屈光结果，需谨慎选择并告知患者潜在风险。

单眼视接触镜耐受试验：单眼视屈光手术成功率高，但可逆性差。建议术前进行接触镜单眼视耐受试验评估患者耐受性和视觉效果，但实际手术视觉体验可能因手术诱导高阶像差而不同。

双眼功能、立体视、眼球运动和眼优势：角膜平面屈光矫正影响双眼调节和集合需求，术前需筛查近隐斜，眼优势测量用于确定远视力矫正眼，但交叉单眼视可依患者偏好和试验结果选择。

眼部健康状况：

1. 眼表疾病：中重度干眼、睑缘炎等是相对或绝对手术禁忌证，术前需治疗控制，避免影响角膜术后恢复和增加干眼风险。

2. 角膜因素：LASIK等手术需考虑术前角膜厚度，术后角膜基质床厚度应达标，同时关注角膜内皮密度，角膜瘢痕、扩张和不规则等为禁忌证。

3. 晶体因素：明显白内障患者IOL植入效果可能优于角膜手术，术前需评估晶体混浊程度和眼内散射，如通过客观散射指数判断。

4. 视网膜病变：详细眼底检查排除可能影响视觉结果的疾病，如青光眼或高眼压患者LASIK需谨慎，可选择LASEK或PRK等替代手术。

风险评估：

1. 角膜扩张风险评分：角膜扩张是LASIK严重并发症，Ectasia Risk Scoring System（ERSS）通过角膜地形图、预期残余基质床厚度等五个变量计算风险评分，有效检测高风险眼，但也有建议纳入近期屈光变化等因素改进。

2. 组织改变百分比：另一种评估LASIK后角膜扩张风险方法，计算手术切除角膜组织比例，但研究对其与角膜扩张相关性结论不一，结合ERSS可更全面评估风险。

3. 角膜生物力学：辅助判断扩张风险，研究表明其能在地形图异常前发现迹象，结合多种技术可提高诊断准确性。

患者期望、咨询和心理因素：术前了解患者期望对提高满意度很关键，老视角膜矫正手术的满意度低于LASIK，需管理期望。良好医患沟通、告知手术详情和风险、提供多形式信息可改善满意度，对特殊患者（如术前干眼、年龄大、屈光不正严重等）需提前讨论后续治疗可能性，同时关注患者心理状态对手术应对的影响。

治疗效果预期寿命：应向患者明确治疗效果持续时间，老视矫正手术长期效果研究有限，现有研究显示部分手术（如角膜激光手术、KAMRA内嵌体植入、传导性角膜成形术等）在一定时间内有较好视觉效果，但随时间可能变化，需长期随访研究，尤其对早中期老视手术患者。

经济因素：屈光手术通常自费且费用高，包括术前检查、药物和术后护理等费用，但成功手术可长期节省配镜等费用，患者需综合考虑经济因素和自身需求。

激光屈光矫正老视管理：

1. 单眼视激光屈光矫正类型

1) 表面消融术：PRK诱导单眼视治疗老视有一定效果，可使多数患者术后无需阅读镜，保持较好双眼视力、融合和立体视，患者满意度较高。

2) LASIK：FDA批准用于单眼视治疗，患者满意度高，可能因激光诱导球差增加焦深提高耐受性，但对视觉质量（如对比敏感度、立体视）有一定影响，部分患者可能需后续调整。

3) 透镜切除术：如SMILE等技术用于单眼视老视矫正效果与LASIK相似，术后多数患者视力良好，配镜独立性高，但相关研究仍有限。

2. 球差诱导提供多焦点和扩大焦深：传统单眼视有缺陷，近年通过激光诱导高阶像差增加焦深。如激光混合视觉技术通过改变角膜球差实现不同眼焦点差异，提高视觉功能。部分患者视觉质量优于接触镜单眼视，但仍存在一定程度对比敏感度和立体视下降。

3. 多焦点激光视力矫正模式：包括presbyLASIK等，多基于LASIK或表面激光矫正，通过改变角膜形状和球差实现多焦点效果。中央多焦点角膜消融技术（如PresbyMAX、Supracor等）通过特定角膜形状设计改善近视力同时尽量维持远视力，单眼视方法在部分患者中取得较好效果；周边多焦点角膜消融技术也有改善视力报道，但不同技术均需关注对视觉质量的影响及个体差异。

角膜内嵌体：

1. 合成内嵌体：由人工材料制成，通过改变光线进入眼内方式改善近视力。见图4和表2，如KAMRA利用小孔光学增加景深，Flexivue Microlens改变角膜屈光指数，Raindrop改变角膜前表面曲率产生多焦点效果。多项研究表明角膜内嵌体可显著提高近、中间视力，对远视力影响小，但可能引起屈光变化、对比敏感度降低等问题，还存在像差、偏心、上皮内生、角膜混浊等并发症风险。

2. 同种异体内嵌体：为解决合成内嵌体营养传递等问题研发，如 PEARL、Transform等在初步研究中显示出改善近视力效果且无明显严重并发症，但仍需更多临床研究验证长期安全性和有效性。

图4.KAMRA(A)、Flexivue Microlens(B)和Raindrop Near Vision(C)合成角膜内嵌体的示意图。

表2.三种角膜内嵌体的比较

传导性角膜成形术：通过射频能量使角膜中周边基质收缩、中央变陡矫正远视和老视，该治疗适用于非主视眼，理想的候选者应该是双眼接近正视眼的。术后多数患者视力在一定时间内可达到较好水平，但长期存在屈光回退现象，部分患者出现散光增加，不过对低对比敏感度影响不明显。手术会引起角膜像差改变，对角膜生物力学影响有限，但有组织学改变，患者满意度较高，尤其在近视力和深度感知改善方面。

角膜塑形镜：利用硬性镜片改变角膜上皮层形状矫正屈光不正，用于老视可采用定制设计或单眼视方法。其生理作用主要影响角膜上皮，具有可逆性和相对低风险性。目前针对老视的研究较少，现有研究显示可一定程度改善视力，但会引起像差和对比敏感度改变，不同年龄段患者表现有差异，长期配戴角膜地形图有变化但不影响视觉矫正效果，可减少白天光学矫正需求，但可能存在光晕和眩光等问题影响生活质量。

常规管理：

1. 随访时间和持续时间：角膜屈光手术后建议至少随访3个月，利于上皮重塑和屈光稳定，此后患者需终身进行眼科检查监测眼部病变。

2. 术后病史采集和患者报告结果：询问患者症状、满意度等，包括不适和视觉障碍情况，稳定后进一步评估配镜独立性、生活质量和总体满意度，及时发现并处理问题。

3. 临床评估

1) 常规功能评估：测量远、中、近视力，检查屈光状态和矫正视力，关注双眼视力情况，评估治疗效果。

2) 附加功能评估：如绘制离焦曲线、测量对比敏感度等在研究或特定症状调查中应用，有助于深入了解视觉功能变化，不同手术方式对这些指标有不同影响。

3) 常规物理评估：裂隙灯检查眼部及附属结构，关注老年患者干眼等常见问题，依手术类型检查特定手术相关体征（如LASIK瓣相关、PRK上皮愈合、角膜内嵌体植入深度及反应等），测量眼压建立新基线。

4) 附加物理评估：包括OCT、超声、角膜地形图等检查，用于评估角膜结构和手术相关变化，如上皮厚度、界面情况、内皮细胞密度等，及时发现潜在问题。

不满意患者管理：

1. 身体并发症

1) 神经病理性疼痛：屈光手术后少见但严重，与角膜神经损伤和异常再生有关。PRK恢复相对较快，SMILE优于LASIK。可采用润滑液、神经再生疗法、抗炎药物、口服药物、接触镜和羊膜等多种方法治疗。管理需综合考虑并借鉴其他神经性疼痛治疗经验。

2) 眼表功能障碍：激光视力矫正常引起眼表暂时紊乱，术后干眼症状与神经损伤相关。LASIK影响相对较大。可通过多种眼药水、血清滴剂、泪点栓塞、巩膜镜等方法治疗。同时需关注老年患者高患病率对手术的影响。

3) 眩光和光晕等视觉不良现象：由光线与光学界面相互作用引起，与手术相关因素（如散光、消融深度等）有关。可通过扩大治疗区、药物缩瞳、波前或地形图引导消融等方法改善。

2. 光学并发症

1) 手术并发症：包括术中（如吸力丧失、偏心消融、切口问题等）和术后（如角膜炎、角膜扩张、混浊、上皮内生等）并发症。不同手术方式各有特点，需根据具体情况采取相应处理措施，如重新手术、药物治疗、观察等待等。部分并发症处理可能影响屈光结果和像差。

2) 术后屈光意外：表现为过矫、欠矫或残余屈光不正，与多种因素有关。可通过术前仔细核对数据、优化手术环境、再次手术或表面消融等方法处理，但相关策略效果研究有限。

3) 角膜内嵌体晚期并发症：如屈光变化、移位、混浊等。可通过复位、药物治疗或取出等方法处理。现代水凝胶内嵌体降低了部分并发症发生率。

3. 不满意原因：年龄影响晶状体和神经适应能力，职业需求高的患者可能对手术效果要求更高，不同人格特质患者对模糊容忍度不同。调节幅度、屈光状态、瞳孔大小、角膜地形图和合并症等因素也会影响手术满意度，了解这些原因有助于术前咨询和术后处理。

改善视觉效果的选择：

1. 手术增强程序：虽激光技术进步使增强手术需求减少，但仍有必要。LASIK后可选择瓣重提、表面消融等方法，KLEx后可选择地形图引导PRK等。需综合考虑多种因素，不同方法有各自优缺点，增强手术前需充分告知患者。

2. 对未来生物测量计算的影响：角膜激光手术改变角膜参数影响IOL计算。可采用双K法、Haigis-L模型等多种方法修正计算误差。未来需结合现代眼部生物测量技术进一步优化。

3. 联合治疗：根据患者生活方式和需求，可联合角膜技术与其他光学或药物方法，增强老视矫正效果，但具体组合需个性化定制。

4. 干眼治疗：干眼影响手术效果和接触镜佩戴，促进泪膜健康和治疗眼表疾病对提高视觉舒适度和清晰度重要，需贯穿术前术后管理。

心理方面：疫情后心理健康问题增多可能影响患者手术应对，患者不满意可能源于未达预期或并发症。需早期评估和解释视觉变化，提供临时眼镜，调整单眼视或优化治疗。同时强调手术非永久性，避免患者误解为治疗失败。

现有角膜技术在老视管理方面有一定效果，但研究存在局限性，多数为回顾性研究且样本量有限。未来需开展大样本前瞻性研究进一步验证，同时深入研究术前预测因素，优化患者选择，减少并发症，提高治疗满意度和效果的长期稳定性，为老视患者提供更安全、有效和个性化的治疗方案。