【学文】老视是患者寻求初级眼保健的常见原因，其管理方法多样，包括眼镜、隐形眼镜、手术、药物治疗和营养建议等，新方法不断涌现，需要对术语和技术进行标准化，并对相关文献进行综合回顾。接下来的第4篇老视文章，约5400字，帮助我们从检查与诊断方面了解老视。论文于2024年发表在Contact Lens and Anterior Eye（眼科学二区）。
一、引言
本报告旨在系统整合现有的老视检测与监测技术，深入探讨老视改善方法的评估策略，并明确这些技术的最佳操作流程，为眼保健专业人员提供全面且实用的临床指导。
二、老视诊断与评估技术
心理测量技术：
1. 患者报告：40多岁的人群大多会出现客观老视，在寻求临床帮助前常已察觉症状。眼保健从业者依靠患者主诉了解老视影响，但为深入探究，需运用患者报告结局指标（PROMs）。PROMs能从患者角度量化老视或其矫正对生活质量的影响，涵盖身体、社会和情感等多方面，促使临床实践从医生主导转向患者主导（更多测量工具见原文表1）。
2. 患者报告结局测量工具
1) 近距离活动视觉问卷（NAVQ）：专为评估老视患者近视力困难和矫正技术满意度而设计，包含10项近视力任务问题与1项总体满意度问题。经Rasch分析在多种矫正方式的老视患者中开发和验证，但存在指令解读和回忆时间不明确等局限，目前正更新以适应技术发展带来的新活动变化。
2) 老视影响和应对问卷（PICQ）：依美国食品药品监督管理局（FDA）标准开发，含8项应对和6项影响领域，通过项目反应理论评估心理测量特性。其局限在于仅在正视眼或手术矫正正视眼的老视患者中评估了理解和全面性，需更多验证才能用于临床试验和生活质量评估。
3) 近视力老视任务问卷（NVPTQ）：通过患者完成四项标准化阅读任务后自评近视力、应对行为和满意度，避免回忆困难。虽依FDA标准开发，但未涵盖电子任务和部分非阅读困难任务，需与其他问卷结合使用并进一步评估。
4) 美国国家眼科研究所屈光不正生活质量问卷（NEI-RQL）：旨在区分屈光不正矫正与正常视力个体生活质量差异，含 42项13个子量表。虽传统验证支持其可靠性和有效性，但Rasch分析揭示存在多维度和测量精度不足等问题，部分项目响应选项需优化。
5) 屈光状态和视觉档案（RSVP）：用于测量屈光手术相关的自我报告生活质量，92%参与者为术后患者，经Rasch分析改进后，仍存在子量表评估有效性问题，仅适用于屈光手术后生活质量评估。
6) 屈光矫正生活质量影响问卷（QIRC）：广泛用于评估眼镜、隐形眼镜和屈光手术对生活质量的影响，经Rasch分析在英国人群中开发和验证，但仅针对老视前期个体，对老视患者适用性有限。
7) 隐形眼镜生活质量影响问卷（CLIQ）：聚焦隐形眼镜对生活质量的影响，局限于老视前期人群，未涉及老视特异性问题，临床应用于老视患者有一定局限性。
8) 视觉质量问卷（QoV）：通过患者对10种视觉症状的评价测量视觉质量，虽涵盖老视人群，但未深入探讨老视相关生活质量和活动限制，需与其他问卷配合使用。
9) 近视力相关生活质量问卷（NVQL）：针对发展中国家老视对生活质量影响研究而设，目前相关研究较少且缺乏有效矫正，需进一步采用先进模型开发和评估。
10) 无眼镜价值量表（FGVS）和患者报告眼镜独立问卷（PRSIQ）：FGVS 用经典测试理论衡量多焦晶体植入术后无眼镜的感知价值，样本量小且缺乏有效性和可靠性；PRSIQ量化白内障手术后不同距离的眼镜或隐形眼镜独立性，经项目反应理论评估，已用于相关研究。
心理物理技术：
1. 视力：
1) 静态视力：是老视临床评估和治疗试验的关键指标，依BCLA CLEAR老视定义，需测量远、中、近视力，logMAR视力表因字母大小和间距规律而常用。
2) 离焦曲线：通过测试不同屈光度离焦下的视力，可全面了解视觉性能，对评估和比较老视矫正策略至关重要。绘制曲线时需矫正试验镜片引起的放大或缩小，分析方法包括直接比较、景深分析和曲线下面积分析等，各方法有其特点和适用场景，曲线下面积分析对区分多焦晶体设计更敏感。
3) 动态视力：指在物体或观察者运动时分辨物体细节的能力，与静态视力不同，受年龄、对比度、目标大小等多种因素影响，随年龄增长在各照明和目标条件下均下降，男性表现优于女性。多种设备可测量，但多用于研究或治疗，在耳鼻喉科、体育活动和部分眼部疾病评估中有应用。
4) 测量条件：视力测量受测量条件显著影响，包括目标类型和呈现方式、照明水平、测量时间等。孤立单线条视力测量可能高估视力，应采用标准化视力表并注意避免记忆效应；照明不足会降低视力测量值，特定研究需遵循标准照明协议；一天中不同时间视力有差异，需控制环境光或使用照度计确保测量一致性。
2. 阅读能力：老视严重影响阅读性能，标准化临床阅读测试应运而生，如Sloan连续文本阅读卡、MNREAD测试等，多数以对数级变化的印刷字体呈现阅读材料。主要参数有阅读视力、平均和最大阅读速度、临界印刷尺寸等（比如图2），不同测试计算方式略有不同。数字版本测试在标准化、自动化方面有优势，部分国际阅读测试专为低视力研究设计，可测量阅读流畅性。
图2.阅读速度曲线：阅读速度与字体大小的关系。虚线表示数据的双曲线拟合。
3. 对比敏感度：1/对比阈值，反映眼睛区分物体与背景的能力，通过测量不同空间频率下的对比敏感度函数评估视觉功能，对评估老视矫正光学设备性能十分关键。常用测试如Pelli-Robson图表、Mars对比敏感度图表等，各有特点和局限性，且不同测试结果不可互换。计算机测试可测量更广泛频率和对比度下的对比敏感度，新应用程序也在不断涌现，但在老年人群中的可靠性尚待验证。心理物理测量方法多样，不同测试方法各有优劣，需根据具体情况选择。
4. 调节幅度测量
1) Push-up/down和负镜技术：是常用的测量调节幅度（AoA）方法，AoA对确定老视患者近附加度数至关重要。Push-up技术中患者通过最佳矫正远视力看目标，逐渐移近至首次报告模糊，测量距离换算为 AoA，通常需多次测量取均值且单眼测量更准确；Push-down技术类似但易低估AoA，两者结合可减少误差。负镜技术通过增加负镜度数至患者无法看清阈值视力线来确定AoA，需单眼测量，不同方法与更客观测量相比存在一定偏差。
2) 检影法：无需患者主观判断，但需专业技能，通过确定调节放松和最大刺激时的端点来测量AoA，虽有眩光等问题，但在特定情况下仍有应用价值。
3) 根据AoA计算近附加度数：近附加度数取决于患者所需的工作距离和AoA，一般建议保留一定比例的调节储备，具体计算方法根据工作距离不同有所差异，但实际研究发现患者在近距离任务中使用的调节比例较高且随年龄增加。
5. 眩光与光晕：多焦光学和屈光手术可能引发光晕和眩光等，是多焦晶体植入术后患者不满的主要原因，与夜间驾驶性能相关。主观评估方法包括问卷调查和图像辅助评估，数字方法和仪器测量如halometers等也在不断发展，但部分技术的重复性和有效性有待进一步验证，同时眩光对视力和对比敏感度的影响也可用于评估老视矫正效果。
6. 优势眼：指一眼视觉功能优于另一眼，在老视矫正尤其是多焦光学和单视矫正中备受关注。主要分为视力、感觉、瞄准和运动等，近几十年研究主要集中在感觉和瞄准。传统认为确定优势眼对多焦和单视矫正很重要，但目前对于哪种优势眼与单视矫正成功关联更密切尚无定论，且临床常用的矫正主导眼为远用的方法缺乏明确科学依据。
客观技术：
1. 屈光力
1) 角膜地形图：精确测量角膜曲率和形状，影响人工晶体（IOL）计算准确性，是IOL计算的关键指标之一。测量方法包括反射技术（如 角膜曲率计）和光学断层成像技术（如Scheimpflug成像和OCT）。角膜曲率计测量角膜前表面小区域曲率，现代角膜地形图仪可测量更广泛区域并提供彩色编码图；Scheimpflug成像仪可提供前节三维非接触成像，后续迭代产品功能不断增强；OCT利用光干涉原理对角膜进行高分辨率成像，在角膜疾病和IOL相关检查中广泛应用，不同类型OCT各有特点和优势。
2) 自动验光/像差仪：自动验光（见原文图3，为验光仪的原理）通过比较远近距离的屈光度变化测量调节能力，是老视机制研究的重要客观指标。主要方法包括Purkinje图像、自动检影、眼底反射光强度、Scheiner原理（见原文图4）、投影图像大小等。像差仪（原理见原文图7）是更先进的自动验光形式，可检测眼内多个位点的屈光力，不同类型像差仪原理各异，其测量的波前像差可用于评估调节和光学系统质量，但在测量多焦光学区域时可能受干扰。
2. 景深：是眼睛对视网膜离焦的感知容忍度（见原文图8），在老视症状缓解中起重要作用，与调节能力相互补充。主观测量通常基于目标模糊感知或特定视力标准，客观测量则与调节检测或视网膜图像质量参数相关，主观 景深随年龄增长且大于客观景深。影响因素多，如刺激特性、眼睛光学特性、视网膜和神经因素等，测量景深对评估老视矫正效果和选择合适矫正方法具有重要指导意义，尤其是在评估多焦矫正方式时。
3. 瞳孔大小：老视患者的瞳孔大小与残余近视力功能和矫正效果密切相关，影响景深、衍射和像差。年龄增长会使瞳孔变小，有助于增加景深应对调节下降，但早期老视患者可能不明显。多种因素影响瞳孔大小，测量方法包括尺子、比较法、光放大瞳孔计、数字红外瞳孔计等，新方法可实现动态和双眼测量，其中红外瞳孔测量法可靠性较高，但需注意暗适应对测量准确性的影响。瞳孔大小对多焦光学设备视觉性能影响因设计而异，部分设备存在瞳孔依赖性，同时光学设备相对于瞳孔的中心定位也会影响视觉性能，不同矫正方式受影响程度不同。
4. 神经因素：视觉系统的神经适应在老视矫正中具有重要作用，可改善图像聚焦感知，减轻多焦光学设备引起的视觉缺陷，如对比敏感度下降等。多种神经成像和电生理技术被用于研究老视矫正中的神经适应机制，但目前对适应机制的理解仍有限，深入研究有助于优化老视矫正策略。
5. 晶体形状/位置：晶体形状变化可间接反映其调节能力，但需考虑晶体折射率随年龄变化的因素。成像技术可用于评估晶体和人工晶体的体内力学性能，如Scheimpflug成像、超声生物显微镜（UBM）和OCT等。Scheimpflug成像可观察晶体和前房结构，但图像存在失真需校正；UBM可穿透不透明角膜观察周边结构；OCT测量眼内结构距离，且部分OCT技术可用于眼部生物测量，但需注意图像校正和不同组织成像特点。磁共振成像可避免电离辐射，用于量化睫状肌直径变化等研究，但在临床常规应用中较少。
三、老视诊断
关键定义：
1. 老视的转变：老视诊断依据为在远视力最佳矫正时，近视力清晰度无法满足个体任务需求，其发病年龄因个体近工作距离和调节力而异。研究表明调节幅度随年龄呈非线性下降。
2. 适应：老视患者在寻求治疗前常采取多种应对机制，如改变阅读距离、增加照明、使用辅助工具等。近视和远视患者因矫正方式不同，对老视的感知和应对也有所不同，临床治疗时需充分考虑并与患者沟通近视力随时间的变化及矫正方案。
3. 工作距离/任务的影响：非老视眼可适应不同工作距离，老视出现与个体在习惯工作距离下调节力能否满足任务需求有关，矫正度数通常根据工作距离和残余调节确定。使用智能手机等设备使近工作距离更近，增加了调节和聚散需求，眼保健从业者在测试和处方时需考虑这些因素。
4. 矫正可移除性的影响：近视患者可通过摘掉眼镜阅读在一定程度上克服老视，但长期效果和双眼视觉功能存在问题，渐进多焦镜片可能更有助于提高其生活质量和视觉功能。患者对自身老视的认知受多种因素影响，部分患者可能因未意识到视力变化而延迟寻求治疗。
患者沟通与认知：仍有部分患者在出现明显症状前对老视缺乏了解。患者对老视的认知和近视力困难感知与视力水平相关，特定视力阈值（如0.0logMAR）可作为诊断和治疗参考指标，且疫情等因素可能加速老视进展。部分患者对老视定义存在误解，眼保健从业者需加强与患者的沟通，提高其对老视的认知和理解。
诊断流程：
1. 病史采集：包括患者当前的屈光矫正方式、近视力任务需求、视觉症状及应对等，必要时可使用老视特异性PROM辅助了解患者情况。
2. 更新远视力处方并测量视力：在现有矫正下测量远、中、近视力，确保视力评估的准确性。
3. 测量相关眼部参数：包括瞳孔大小、残余调节能力、双眼视功能等，排除其他眼部异常。
4. 确定近附加度数：综合考虑年龄、性别、种族、远矫正状态、近视力、工作距离等因素，必要时确定优势眼，采用合适方法精确计算近附加。
5. 检查矫正效果和视觉范围：验证矫正后患者在所需任务距离的视力是否满足需求，展示照明和辅助工具的作用，对无需矫正的患者进行教育和随访。
6. 展示矫正效果并沟通相关信息：向患者展示矫正对远视力的影响及佩戴要求，强调适应过程和可能的变化，提高患者对老视的认知和依从性，针对高跌倒风险患者提供特殊建议和讨论替代矫正方案。
四、老视管理策略评估
矫正方式比较：
1. 可及性与费用：不同矫正策略可及性和费用差异大，影响患者选择。如部分患者因经济和认知限制无法获得合适矫正，而部分患者更看重舒适度与便利性。
2. 有效性：现有方法无法恢复自然调节能力，眼镜（如渐进多焦点镜片）、隐形眼镜（单视或多焦）、手术（如角膜屈光手术、IOL植入）和药物（缩瞳剂）等各有优缺点，选择需综合考虑患者多方面因素，但预测患者偏好和效果仍具挑战。
3. 安全性：不同矫正方式存在不同安全风险。如渐进多焦点镜片可能致跌倒，隐形眼镜有并发症，药物有副作用，角膜手术和IOL植入也有相应手术风险及并发症（如眩光、后囊破裂、视网膜脱离等）。
4. 外观因素：患者对矫正方式外观关注度不同，部分患者因外观因素选择或拒绝某种矫正方式，如部分人认为戴镜不美观，而女性更倾向于隐形眼镜的美容效果。
5. 影响患者选择的因素：包括矫正方式的可及性、费用、有效性、安全性、外观及个人视觉需求、生活方式等，眼科医生需综合考虑为患者推荐合适方案，且随时间推移患者可能需多种矫正策略组合。
五、建议与未来方向
临床需综合运用主客观技术评估老视，主观了解患者感受，客观评估光学效果，标准化PROMs有助于比较技术与临床决策。为患者提供多种矫正尝试，做好沟通与教育，对永久性矫正方式可先用隐形眼镜预演，加强老视研究，提升诊疗水平，应对老龄化视觉问题。
