翻译整理：可乐味的可爱多 审校：Rachel 本期编辑：希叶先生2022年5月在《TRANSFUSION》杂志上，来自加拿大陆军的 Andrew Beckett等人发表了一篇名为《Effect of special operational forces surgical resuscitation teams on combat casualty survival: A narrative review》的文章，对特种作战部队运用前沿外科手术力量对伤员存活率影响进行了文献综述。下文对其进行简要摘译。在现代冲突中，最常见且可预防的死亡原因是出血，这也包括特种作战部队（SOF）中的士兵。最近在伊拉克和阿富汗的冲突中，西方国家越来越多地使用SOF。这些SOF通常在偏远、恶劣和隐蔽的环境中工作，远离为常规部队提供支持的强大医疗后送链（图1）。图1 医疗后送链
使用直升机快速后送伤员到可进行复苏及手术的医疗机构，使常规和成熟战场的伤员救治阶梯已将伤员的存活率从越战的84%提高到90%。然而，这样的后送链需要大量的后勤协调和支持，但在特种作战环境中难以实现。之前的研究表明，早期损伤控制复苏（DCR）和损伤控制手术（DCS）可以提高战场伤亡生存率。许多阵亡士兵（KIA）是在受伤后30分钟内死亡的，这突出了早期复苏和手术的必要性。损伤控制性复苏包括一套强调急救、早期输血复苏和预防低温的治疗措施。损伤控制性手术主要是实施简单手术，快速控制躯干出血和伤口感染。北约卫勤保障条令中规定，伤员应在10分钟内得到高级战伤救治，1小时内获得损伤控制性复苏，1-2小时内进行损伤控制性手术。然而，在特种作战中，由于地理位置偏远和其行动的隐蔽性，通常无法满足这些时间表。特种作战部队需要自己具备损伤控制性复苏和损伤控制性手术的能力。特种作战部队和其他非常规作战部队在最近的冲突中开始使用更轻型、后勤要求更低的前沿损伤控制性复苏/手术队，但这些力量的使用是否能够改变战场伤员的情况，尚未得到严格评估。本文通过综述并评估特种作战中早期损伤控制性手术队的介入是否存在临床价值，从手术队的组织构架、人员组成、培训、技能维持、携带和供应血制品能力及手术队对战伤伤员存活率影响几个方面进行了分析。在MEDLINE（通过 OvidSP 1946年至2021年2月5日和通过 PubMed 1946年至2021年2月5日）和Embase Classic + Embase（通过OvidSP 1947年至2021年2月5日）中，以与损伤控制性复苏/手术及特种作战部队为检索策略进行了检索，并使用专家审查的方式纳入研究。使用Cochrane协作的ROBINS-I工具(非随机研究中的偏倚风险-干预措施)进行偏倚评估。根据检索策略（图2），共得到316篇论文，经专家审查后28篇纳入最后研究。表1为外军前沿复苏外科手术力量的基本情况。手术队没有统一的命名，人数在4-20人不等。他们共同的特征是每个团队中都有普外科医生和麻醉师/麻醉护士。与常规的二级救治阶梯上的前沿力量相比，SOF的损伤控制性复苏/手术队规模小、可空运部署，并且整合到整个特种作战任务中（表2）。文献中几乎所有的特种作战损伤控制复苏/手术队都接受了SOF人员的培训，例如高级射击和伞降训练。此外，他们还接受了作为SOF团队成员的培训，包括加强的安保和通讯技能培训。同样，所有特种作战损伤控制复苏/手术队都接受了在固定翼和直升机平台上提供后送途中救治的培训。
本综述中大多数的SOF损伤控制复苏/手术队中的临床医生在一级创伤救治机构内为地方创伤伤员提供救治来维持临床技能，经常参与伤员数量较少的长期任务。在低强度作战行动中，部署时间不超过6个月，以防止临床技能生疏和水平下降。开展损伤控制型复苏需要安全且充足的血液制品保障。然而，在非洲或中东等恶劣环境中，携带和保存传统血制品是非常困难的。虽然一些空中后送直升机可以携带血液制品，但由于培训和后勤问题很多时候不一定可行（表3）。
| 黄金1小时延时救治队（ Golden Hour Offset Treatment Team，GHOST-T） | | | |
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伊拉克行动中新鲜全血的使用与其生存率提高有关，许多国家的SOF损伤控制复苏/手术队都已经采用了。新鲜全血使用预先筛选和检测的捐赠者，以最大限度地减少输血感染的风险。美国SOF还使用经全面检测和筛选的冷藏全血，这减少了单独携带浓缩红细胞、血浆和血小板的需求。
SOF损伤控制复苏/手术队越来越多地使用冻干血液制品，如冻干血浆和纤维蛋白原浓缩物。因为这些产品不需要冷藏。法国及德国生产的冻干血浆已被美国及几个欧洲国家的特种作战部队损伤控制复苏/手术队使用。加拿大特种部队损伤控制复苏/手术队使用纤维蛋白原浓缩物。3.4 特种部队损伤控制复苏/手术队对战场伤员生存率的影响
研究发现具体描述SOF损伤控制复苏/手术队对战场伤员结果的文献很少。最详尽的研究分析回顾了从2001年9月11日至2014年3月31日在阿富汗的所有美军伤亡人员，并发现在重伤患者（ISS ≥25）中，首先接受前沿外科手术队治疗的伤员相较于先送到标准战斗保障医院（Combat Support Hospital，CSH）伤员死亡率降低了33%。但2009年Eastridge等人的研究认为，在损伤控制性手术治疗机构（2.3%）或完整战斗支援医院（3.1%）的伤员伤死率（DOW）没有显著差异。此外，即使在控制了损伤严重程度之后，伤员在呼吸机和重症监护病房住院天数之间也没有差异。两组伤员伤情严重程度评分为35分和32分。2009年，来自阿富汗第541前沿外科手术队的研究发现，接受前沿外科手术队救治的伤员和接受战斗保障医院的伤员生存率相当。前沿外科手术队接收治疗的伤员和战斗支援医院接受治疗的伤员的战斗伤亡生存率相当，伤情严重程度评分超过30后，在战斗支援医院接受治疗的伤员更有可能存活（94% vs. 50%）。本研究发现，关于特种作战部队（SOF）损伤控制复苏（DCR）和损伤控制手术（DCS）团队对特种作战环境下伤员生存率的影响，证据很少且相互矛盾。最详尽的研究分析回顾了13年间4500多名患者的数据，发现美国陆军前沿外科手术队（FST）的救治对伤情严重程度评分超过25分（ISS ≥25）的伤员有显著作用，但对其他伤员则没有明显影响。较小的分析则发现，对于最严重的伤员，前沿外科手术队的治疗要么没有效果，要么甚至有负面影响。需要注意的是，第541前沿外科手术队的前沿外科手术力量比一般情况下更小，人员配置只有普通前沿外科手术力量的一半。生存率的下降有可能是因为由于资源和人员力量有限，救治能力已经达到了饱和造成的。本研究纳入的文献存在高度偏倚风险（high risk of bias）。首先，许多国家，例如美国禁止在冲突地区进行前瞻性研究。其次，许多特种作战行动都是秘密进行的，因此无法获取数据。最后，特种作战环境下实际发生的损伤控制性复苏/手术的案例数量可能并不多，且发生的环境也各不相同，这阻碍了有意义的分析。军事医学史长期以来一直记载着特种作战损伤控制性复苏/手术。尽管当时的技术，例如直升机后送还不多，但有关非常规作战伤员救治还是有很多记载。从诺尔曼·白求恩在抗日战争（1937-1945）到福克兰战争中的特种空勤团（SAS），医务人员努力将损伤控制性复苏/手术带到更前线。除了临床意义外，作战人员能够快速得到救治对于提振士气也意义重大。尽管存在这些局限性，本研究还是确定了一些重要的信息。例如，与常规的二级救治施相比，特种作战的损伤控制性复苏/手术队规模更小、更易于空中运输，并融入了特种作战任务中。团队成员也都接受了特种作战人员的技能培训，例如高级射击和伞降训练，并能够在固定翼飞机和直升机平台上提供后送途中救治。本研究发现，特种作战部队外科复苏/手术队对战伤伤员存活率影响还不明朗，也有一些矛盾的观点。但重要的是，没有强有力的证据表明部署特种作战损伤控制复苏/手术力量会对伤员造成伤害。下一步需要收集更多的数据，用以分析在特种作战中这些卫勤力量的使用对临床结果带来的影响。1.有关特种作战的文献确实因为作者分析的各种原因很少。
2.前沿部署外科手术力量的利弊值得研究。太过于靠前医务人员会存在很大风险，不够靠前似乎在特种作战环境下人员又送不回来。
3.SOF本身具备损伤控制性复苏/手术能力很重要，可在进行Role 1+的能力后，直接送到三级救治阶梯。
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-THE END-
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