急性肺动脉栓塞（PE）是一种严重的疾病，其病情严重程度和预后各不相同。对 PE 患者进行准确的危险分层，对于选择合适的治疗策略和改善预后至关重要。
一、肺动脉栓塞的排除标准
PERC 规则
肺动脉栓塞排除标准（PERC）可帮助评估疑似 PE 的患者。按照 PERC，低危组且没有以下标准的患者无须行进一步 PE 诊断检查，这些标准包括：低氧血症（SaO₂<95%）、单侧下肢肿胀、咯血、既往 DVT 或 PE、近期（4 周以内）外科手术或者外伤、年龄> 50 岁、激素应用和心动过速（心率 > 100 次 /min）。PERC 规则的敏感性是 97.4%，特异性 21.9%，假阴性率 1.0%（16/1666）。此规则的合理性在于进一步检查（尤其是胸部 CT 血管造影）的危害（放射线的暴露和造影剂）将大于 PE 的危险。
二、危险分层的重要性及依据
治疗策略选择的基础
对 PE 患者进行危险分层是首要的，因为死亡风险评估比 PE 的解剖形态与面积更为重要。这种危险分层是治疗方案选择的基础，医务工作者只有对疑似 PE 的患者及时作出诊断，快速、准确地进行危险分层，才能在遵循指南、规范化治疗的前提下，采取个体化治疗。例如，如果属于高危的大面积肺栓塞应当进行溶栓治疗，对于低危的非大面积 PE 应当进行抗凝治疗，对于中危的次大面积 PE 应当进行溶栓或者抗凝治疗。
危险指标
与 PE 早期死亡（住院或 30 天病死率）相关的危险指标包括临床指标（休克或低血压）、右心功能不全的指标（超声心动图示右心室扩大，运动减弱或压力负荷过重；螺旋 CT 示右心室扩大，BNP 或 NT - proBNP 升高，右心导管检查示右心压力升高）及心肌损伤标志物（cTnT、cTnI 阳性）。根据这些指标将 PE 进行危险分层，能在床旁快速识别高危与非高危患者，且该危险分层同样适用于疑似 PE 患者。
三、危险分层方法的发展
早期基于血流动力学和解剖学的分层
2000 年欧洲心脏病学会（ESC）公布的《急性肺栓塞诊断与治疗指南》首次根据血流动力学状态将 PE 分为 “大面积”“次大面积” 与 “非大面积”。“大面积” PE 是指在排除新发心律失常、低血容量或感染性休克所致的血压降低的基础上，患者以休克和低血压为主要表现，体循环动脉收缩压低于 90mmHg，或血压基础值下降 40mmHg，持续 15 分钟以上；“次大面积” PE 是指血压尚平稳但出现右心室搏动功能减弱或右心室功能不全的 PE；“非大面积” PE 是指不满足上述 “大面积”“次大面积” PE 诊断标准的 PE。
后期基于风险评估的分层及相关工具
2008 年 ESC《急性肺动脉栓塞诊断治疗指南》强调应根据早期死亡风险对 PE 严重程度进行个体化评估，建议以 “高、中、低” 替代 “大面积”“次大面积” 与 “非大面积” 等术语。该指南以日内瓦预后评分量表作为危险分层的工具，对患者进行危险分层，以决定患者是否适于门诊治疗。其中评分≤2 分的低危患者出现不良预后的概率为 22%，评分≥3 分的高危患者出现不良预后的概率为 26.1%。此外，包括男性、心率加快、低体温、意识改变和血饱和度降低在内的 11 项与预后相关的临床表现组成了另一评分系统，也用于对急性 PE 患者进行危险分层，从而预测患者 30 天内的病死率。
四、不同危险分层患者的治疗策略及预后
高危患者
高危 PE 属于威胁生命的急症（短期病死率 > 15%），需快速准确地进行诊断与治疗。这类患者通常伴有血流动力学不稳定，如休克或低血压，可能从溶栓或取栓术中获益。
中危患者
非高危 PE 根据有无右心功能不全和心肌损伤可进一步分为中危与低危（短期 PE 相关病死率 < 1%）。中危患者通常血压尚平稳但出现右心室功能不全，其治疗策略可能包括溶栓或者抗凝治疗，预后介于高危和低危患者之间。
低危患者
评分≤2 分的低危患者出现不良预后的概率为 22%。这类患者通常血流动力学稳定且超声心动图未见右心室功能障碍表现，单独做抗凝治疗即可，预后相对较好。
急性肺动脉栓塞的危险分层是一个复杂但至关重要的过程。通过综合考虑患者的临床指标、右心功能、心肌损伤标志物等多方面因素，能够更准确地评估患者的病情严重程度和预后，从而为患者选择最合适的治疗策略，提高治疗效果和患者的生存率。
