哮喘，作为一种常见的慢性炎症性气道疾病，在全球范围内影响着众多患者的生活质量。当哮喘发展为严重程度时，其症状更为复杂，治疗难度也显著增加。胸部 CT 在严重哮喘的评估中扮演着重要角色，它能够为我们揭示哮喘患者气道和肺部的微观世界，帮助医生准确诊断、鉴别诊断以及制定个性化的治疗方案。通过 CT 影像，我们可以清晰地观察到哮喘对气道和肺部结构的影响，从而更好地理解疾病的病理生理过程，为患者提供更有效的治疗。
一、严重哮喘的 CT 检查：何时及为何进行
CT 检查的适应症
在哮喘患者病情加重，尤其是怀疑出现并发症时，如气胸、纵隔气肿、肺部实变等，CT 检查能够快速准确地发现这些异常情况，为及时治疗提供依据。当哮喘急性发作严重，常规治疗效果不佳或需要辅助通气时，CT 检查有助于医生全面了解肺部状况，调整治疗策略。对于临床症状不典型的哮喘患者，如出现呼吸功能快速下降、一氧化碳弥散量（DLCO）降低、大量咳痰等情况，或者儿童哮喘患者无特应性体质表现时，CT 检查可以帮助医生寻找可能的其他诊断或发现相关并发症。此外，在考虑使用生物制剂治疗前，CT 检查对于排除其他肺部疾病，确保治疗的安全性和有效性至关重要。
CT 检查在鉴别诊断中的重要性
严重哮喘的症状可能与多种其他疾病相似，容易导致误诊。CT 检查能够清晰地显示肺部结构，帮助医生区分哮喘与其他疾病，如声带功能障碍、气管支气管肿瘤、间质性肺炎、支气管扩张、细支气管炎、心血管疾病等。这些疾病可能表现出与哮喘类似的喘息、呼吸困难等症状，但通过 CT 检查可以发现它们各自独特的影像学特征，从而避免误诊误治。例如，气管支气管肿瘤在 CT 影像上可表现为气管或支气管内的占位性病变，而哮喘主要是气道炎症和结构改变，并无明显占位表现。
二、严重哮喘的常见 CT 表现
气道异常
支气管壁增厚：这是严重哮喘患者常见的 CT 表现之一。增厚的支气管壁在 CT 图像上显示为围绕支气管的环形高密度影。支气管壁增厚程度与哮喘的严重程度、气道阻塞程度以及疾病的持续时间密切相关。长期的慢性炎症刺激导致支气管壁发生结构改变，包括平滑肌增生、基底膜增厚、黏膜水肿以及黏液腺肥大等，这些变化在 CT 影像上表现为支气管壁增厚。研究表明，在持续性哮喘患者中，支气管壁厚度普遍增加，而在间歇性哮喘患者中，支气管壁厚度可能正常或仅有轻度增厚。
支气管管径变化：严重哮喘患者的支气管管径可出现扩张或狭窄。支气管扩张表现为支气管管径增宽，管腔形态不规则（如图 2 所示），多与哮喘病程较长有关，且在一些研究中发现，扩张程度可能与气道阻塞的严重程度及嗜酸性粒细胞炎症的程度相关。支气管狭窄则表现为局部或弥漫性的支气管管腔变窄，影响气体流通，导致呼吸困难等症状加剧。
黏液栓形成：哮喘患者的气道炎症可导致黏液分泌增多，形成黏液栓。在 CT 图像上，黏液栓表现为支气管腔内的高密度影（如图 3 所示），其密度通常高于周围的肺组织。黏液栓的存在不仅加重气道阻塞，还可能引发肺部感染等并发症。黏液栓的数量和分布与气道阻塞程度及 Th2 型炎症反应相关，严重哮喘患者中更为常见。
图3
肺实质异常
肺不张：哮喘发作时，气道痉挛和黏液栓阻塞可导致部分肺组织通气不足，进而引起肺不张。肺不张在 CT 影像上表现为肺叶或肺段的体积缩小，密度增高，可呈楔形或片状分布。长期的肺不张可能导致肺部功能受损，影响气体交换。
磨玻璃影：磨玻璃影在 CT 图像上表现为肺部密度轻度增高，呈云雾状改变，但支气管和血管纹理仍可见。其形成原因可能与哮喘发作时的炎症渗出、嗜酸性粒细胞浸润以及肺泡壁的轻度增厚有关，也可能是肺部感染或其他并发疾病的表现，需要结合临床症状和其他检查进行综合判断。
马赛克灌注征：这一表现反映了肺部通气和血流分布的不均匀性。在 CT 图像上，可见肺部密度呈斑片状不均匀改变，部分区域密度减低，部分区域密度相对增高。低密度区域表示通气不良或血流灌注减少的区域，多由小气道病变引起，如支气管痉挛、黏液栓阻塞等，导致局部气体潴留；高密度区域则可能是相对正常的肺组织或代偿性血流增加的区域。马赛克灌注征的出现提示哮喘患者存在小气道功能障碍，且其程度与哮喘的严重程度相关。
三、CT 在严重哮喘鉴别诊断中的作用
与慢性阻塞性肺疾病（COPD）的鉴别
COPD 患者的 CT 影像通常显示有明显的肺气肿改变，表现为肺部透亮度增加，肺纹理稀疏，肺大疱形成等（如图 7 所示）。而哮喘患者虽然也可能出现轻度肺气肿，但程度相对较轻且不常见。COPD 患者的支气管壁增厚多为不均匀性，且与吸烟等因素密切相关；哮喘患者的支气管壁增厚则与气道炎症和痉挛关系更为紧密，且在病情缓解后，部分哮喘患者的支气管壁增厚可有所减轻，而 COPD 患者的结构改变相对固定。此外，COPD 患者的呼气气流受限多为不可逆性，而哮喘患者的气流受限通常具有可逆性或部分可逆性，通过支气管舒张试验等检查可辅助鉴别诊断。
与支气管扩张症的鉴别
支气管扩张症在 CT 影像上主要表现为支气管管径明显增粗，呈柱状、囊状或静脉曲张状扩张，且扩张的支气管管壁增厚、不规则，可伴有黏液栓或痰液潴留。严重哮喘患者虽可能有支气管扩张表现，但程度相对较轻，且多与长期哮喘导致的气道反复炎症和损伤有关。支气管扩张症患者的临床症状以慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血为主，与哮喘的发作性喘息、呼吸困难等症状有所不同。同时，支气管扩张症患者的肺功能损害主要表现为持续的气流受限，与哮喘的可逆性气流受限特点存在差异。
与其他疾病的鉴别
对于声带功能障碍患者，CT 检查可用于排除肺部结构性病变，声带功能障碍主要表现为吸气时声带异常运动，导致呼吸困难，其肺部 CT 通常无明显异常发现。气管支气管肿瘤在 CT 影像上可清晰显示肿瘤的位置、大小、形态及与周围组织的关系，与哮喘的弥漫性气道炎症改变不同。间质性肺炎在 CT 上表现为弥漫性的间质增厚、网格状影、蜂窝肺等改变，主要影响肺间质，与哮喘以气道病变为主的表现有明显区别。心血管疾病如心力衰竭引起的呼吸困难，CT 检查可发现心脏增大、肺水肿等表现，有助于与哮喘鉴别诊断。
四、CT 定量分析在严重哮喘中的应用
气道形态测量
通过高分辨率 CT 对气道进行三维重建，可以精确测量支气管的管腔面积、管壁面积、管壁厚度百分比等形态学参数。这些参数能够定量评估气道重塑的程度，为哮喘的诊断和病情评估提供重要依据。研究发现，严重哮喘患者的支气管管壁厚度百分比明显增加，与气道阻塞程度和肺功能下降密切相关。通过对气道形态的定量分析，还可以监测治疗效果，如观察支气管壁厚度在治疗前后的变化，评估药物对气道重塑的干预作用。
气体潴留评估
利用 CT 扫描在呼气末和吸气末的图像对比，可以定量分析肺部气体潴留的程度。气体潴留程度与小气道功能障碍密切相关，严重哮喘患者由于小气道炎症和痉挛，常出现明显的气体潴留。通过测量呼气末肺部低密度区域的范围或计算气体潴留指数，可以评估哮喘的严重程度，并预测患者的预后。例如，气体潴留指数越高，患者发生哮喘急性发作和肺功能下降的风险可能越大。
肺通气功能评估
CT 通气功能成像技术，如双能量 CT 氙气通气成像等，可以直观地显示肺部通气的分布情况，发现通气缺陷区域。通气缺陷的范围和数量与哮喘患者的气流阻塞程度相关，严重哮喘患者的通气缺陷通常更为广泛和严重。通过 CT 通气功能评估，可以更全面地了解患者的肺功能状态，为制定个性化的治疗方案提供参考，同时也有助于评估治疗后肺通气功能的改善情况。
五、严重哮喘 CT 表现与治疗的关系
指导治疗决策
CT 检查结果有助于医生判断哮喘的严重程度和类型，从而选择合适的治疗药物和方法。对于以嗜酸性粒细胞炎症为主、CT 表现为支气管壁增厚和黏液栓形成的患者，可能更适合使用抗嗜酸性粒细胞药物治疗，如白介素 - 5 拮抗剂等；而对于存在明显小气道病变和气体潴留的患者，可能需要加强支气管舒张剂的使用或采取其他针对小气道的治疗措施。如果 CT 发现患者存在合并症，如鼻窦炎、支气管扩张等，需要同时对合并症进行治疗，以提高哮喘的整体治疗效果。
评估治疗效果
在哮喘治疗过程中，定期进行 CT 检查可以观察肺部病变的变化情况，评估治疗效果。例如，经过有效的抗炎治疗后，支气管壁增厚可能减轻，黏液栓减少，气体潴留程度改善等。通过对比治疗前后的 CT 影像，医生可以及时调整治疗方案，确保治疗的有效性。如果治疗后 CT 表现未见明显改善，可能提示需要更换治疗药物或进一步优化治疗方案。
严重哮喘的 CT 表现具有多样性和复杂性，对于哮喘的诊断、鉴别诊断、病情评估、治疗决策和治疗效果监测都具有重要意义。随着 CT 技术的不断发展，其在严重哮喘管理中的应用将更加广泛和深入，为改善哮喘患者的预后提供有力支持。同时，患者和医生应充分认识到 CT 检查在哮喘诊疗中的重要性，合理利用这一检查手段，提高哮喘的诊疗水平。
