会厌囊肿是一种良性病变，通常发生在会厌的舌面。虽然大多数情况下患者无明显症状，但如果囊肿体积较大，可能会引起严重的气道阻塞。特别是在成年患者中，由于症状往往不典型，容易被误诊或漏诊。一旦发生气道阻塞，将直接威胁患者生命。研究表明，在婴幼儿中，会厌囊肿甚至可能导致猝死，而在成人中，则往往以异物感等不典型症状表现。因此，对于这种看似“无害”的疾病，我们需要提高警惕，及时发现，正确诊治。
这是一位40岁重度吸烟男性患者的诊疗经过。患者最初主诉喉部异物感已持续6个月。在就诊前3周，症状明显加重。患者自述，当平躺时会出现间歇性呼吸急促，必须弯腰才能缓解症状。值得注意的是，其并未出现喘鸣、吞咽困难、呼吸急促或声音嘶哑等典型症状。
初诊时，患者生命体征平稳，室内空气下血氧饱和度保持在98%-100%。体格检查显示颈部无可及肿块，口腔检查正常，无张口受限。然而，通过柔性内镜检查发现，一个圆形的蒂型肿块从左侧会厌部生出，几乎完全阻塞了整个气道（见图1）。
图1：直接喉镜下可见会厌囊肿阻塞整个气道
这种表现形式颇具代表性：早期症状轻微且不典型，容易被忽视；而当症状明显时，往往已经出现了严重的气道受压。
值得注意的是，患者的症状进展模式与文献报道的典型病例有所不同。通常情况下，成人会厌囊肿患者可能会出现声音嘶哑、吞咽困难或疼痛、双相性喘鸣等症状。但本例患者的主要表现仅为异物感和体位相关的呼吸不适。
面对这种情况，治疗组首先考虑了清醒纤维支气管镜经鼻插管，然而，在实施过程中，这一处理困难气道的“金标准”也遇到了困难：患者因会厌囊肿压迫气道无法配合仰卧，多次尝试经鼻插管均告失败，期间患者出现血氧饱和度下降至60%的情况。在权衡各种方案后，治疗组决定在局部麻醉下行气管切开术。手术顺利完成，建立了稳定气道。
气管切开术后，治疗组在全身麻醉下实施了会厌囊肿切除术（见图2）。术中经直接喉镜观察发现，一个巨大的蒂型囊性肿块起源于右侧杓状会厌襞，导致整个气道受阻。手术采用了传统的切除技术，成功完整切除囊肿，避免了囊肿破裂导致内容物误吸的风险。
图2：术后图像
在术后管理方面，治疗组采取了循序渐进的方案。在术后第三天，气管切开导管从7.5号降至6号并进行堵管试验。经过24小时观察，患者情况良好：无喘鸣，室内空气下血氧饱和度正常，无呼吸窘迫，声音调节正常，随后成功拔除气管套管。整个术后恢复过程顺利，未出现并发症。
会厌囊肿的病因至今尚未完全明确。根据相关研究，喉部囊肿可以根据组织学特征分为导管型和囊状型。本例中，左侧会厌囊肿的组织病理学检查显示为导管型囊肿。此外，Forte等人提出了一种新的分类系统，根据囊肿的范围和胚胎组织来源进行分类，这为疾病的诊断和治疗提供了新的思路。
在诊断方面，目前有多种影像学检查手段可供选择。颈部侧位X线片通常可显示会厌区域的软组织影，而CT则是最佳的确诊工具，不仅能够清晰显示囊肿的大小、位置和范围，还能帮助评估气道受压的程度。在本例中，虽然未进行CT检查，但柔性内镜检查提供了更直观的影像学证据。
关于气道管理策略，本例的经验特别值得关注。清醒纤维支气管镜插管被认为是处理困难气道的金标准，因为不仅可以避免使用诱导剂和肌肉松弛剂，同时还可以在麻醉前检查上气道。然而，在本例中，当喉镜下无法显示喉入口时，这种方法可能在严重急性气道阻塞时造成“瓶塞效应”或喉痉挛。所以，还是需要根据具体情况选择最适合的方案。
在治疗策略方面，需要根据囊肿的大小和气道阻塞的严重程度来选择合适的方案。对于无症状的小囊肿，可以选择观察随访，但需要定期评估。较大的囊肿则需要手术治疗，可以选择囊肿开窗或内镜下切除。一些研究显示，使用二氧化碳激光进行内镜手术效果良好，其优势在于具有良好的止血效果。另外，也可以考虑使用22号腰穿针经口腔穿刺抽吸囊肿，使囊肿体积减小后再行插管，这种方法在某些情况下可以避免不必要的气管切开。对于反复发作的病例，可以考虑侧咽切开术。
在手术操作过程中，需要特别注意避免囊肿破裂，因为囊肿内容物溢出可能导致喉痉挛，严重时可能引起心跳骤停。同时，准确判断囊肿起源对于完整切除和预防复发至关重要。此外，还要注意保护周围组织，避免损伤重要解剖结构，同时做好术中出血控制，保持手术视野清晰。在麻醉管理方面，虽然有文献报道声门上通气装置可能有帮助，但也存在导致囊肿破裂的风险。因此，在选择麻醉方式和气道管理策略时，需要权衡利弊，个体化制定方案。
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