2024年10月29日，美国外科医师学会（American College of Surgeons，ACS）发布了修订后的新版《创伤性脑损伤管理最佳实践指南》（以下简称“最佳实践指南”或“指南”），这是继2015版首部指南（推荐阅读：《指南共识|美国ACS TQIP TBI管理实践指南》）以来最新的修订。新版指南由ACS创伤委员会成员与来自全球八个国家的神经外科、急诊医学、儿科、康复医学、麻醉学、放射学、药理学和护士护理等多学科的专家合作完成，体现了创伤性脑损伤（TBI）综合管理和多学科协作的必然趋势。更重要的，新版指南也纳入了诸多新证据和新见解。为此，复旦大学附属华山医院胡锦教授、首都医科大学宣武医院江荣才教授和首都医科大学附属北京天坛医院高国一教授组织了国内数十位专家同仁，对指南各章节进行了细致编译，发表在脑医汇App和脑医汇旗下神外资讯公众号上，方便更多国内同仁学习参考，欢迎阅读、分享！
2015年，美国外科医师学会（American College of Surgeons，ACS）创伤质量改进计划（TQIP）发布了首部《创伤性脑损伤管理最佳实践指南》。它基于当时的最佳证据，以及缺乏证据时的专家组共识意见，提出了关于创伤性脑损伤（TBI）患者治疗的建议。2015版指南的诞生和推广，使TBI治疗的诸多领域得到了改善。
时隔9年，2024年10月29日，ACS进一步发布了修订后的最佳实践指南。为推广颅脑创伤救治的最新理念，便于广大神经外科医师和重症医师在工作中贯彻、理解和验证指南内容，我们依托国家神经疾病临床中心组织国内20余家神经外科中心集体翻译了指南内容，希望大家在学习的同时，客观理解和认识指南内容，合理指导临床实践。
新版指南凝聚了来自TBI治疗相关各领域被广泛认可的国际多学科专家团队的集体智慧，包含了新的证据和新的见解。新版指南在影像学、血液生物标志物、药物管理、康复和急性期后治疗体系等方面增设了新内容，同时也对上一版指南中的部分内容进行了重命名或内容扩展。
指南的目的，旨在为TBI患者的管理提出全面且实用的指引。应该指出，最佳实践的该内容是不断更新的过程，中国应该积极贯彻理解最佳实践的核心要义，积极构建适合中国国情的实践体系，最终改善TBI患者的治疗标准和结局。
江基尧教授
上海交通大学医学院附属仁济医院首席专家
上海市颅脑创伤研究所所长
Gao,
Thanks for reaching out. I do not see any issues with your request. We anticipated that the document would be translated and distributed broadly. I will follow up with you.Thank you for your contributions the TQIP TBI Best Practicies.高医生，
感谢你的联系（申请把指南翻译成中文版）。我个人认为此举完全可行。我们希望此文献被翻译并大范围传播。我们将就此保持沟通。
Geoffrey T. Manley, MD, PhD
Professor and Vice Chairman of Neurological Surgery
Chief of Neurosurgery
Zuckerberg San Francisco General Hospital and
Trauma Center
University of California, San Francisco
San Francisco, CA
Geoffrey T. Manley教授
ACS创伤委员会主席
加州大学旧金山分校神经外科学系副主任
暨扎克伯格旧金山总医院和创伤中心神经外科主任
译者：冯军峰、翁维吉
上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科
对于疑似TBI的成人和儿童患者，恰当的现场分诊至关重要。TBI患者需要迅速复苏、外科干预和重症管理，以防止继发性脑损伤。请参考美国外科医生学会（ACS）关于创伤患者现场分诊的国家指南1。急救医生应在疑似TBI且符合以下高风险标准的情况下，将所有患者转运至最高级别的创伤中心：
格拉斯哥昏迷量表（GCS）运动评分<6
GCS总分<13
颅骨变形或疑似颅骨骨折
颅底骨折的迹象
颅脑穿通伤
婴幼儿/儿童受伤后的基础行为发生变化
在区域创伤系统的地理覆盖范围内，创伤中心能够提供专业技术、人员和设施，从而迅速为TBI患者提供标准救治。对所有精神状态改变的创伤患者、被“发现倒地”的患者，或在高能量损伤后出现任何神经系统体征和症状的患者均应高度怀疑发生TBI。对于平地跌倒后头部受到严重撞击的或发生非意外创伤的年幼儿童（<5岁）或老年人（>65岁），应高度怀疑发生TBI。应优先将儿童分诊至具有儿科救治能力的创伤中心。
在院前急救中，使用合适的设备密切监测患者的血压、指脉氧、呼末二氧化碳和体温。定期评估GCS，并注意GCS变化。记录和通报GCS三个部分的评分，特别是运动评分，是十分重要的。
在需要长时间转运的农村地区，可以在缺乏神经外科专业治疗的医院进行初步复苏治疗。然而，这些医院需要预先制定空中/地面转运预案和协议，以便能及时将患者转运至具备专业救治能力的创伤中心，处理所有TBI相关问题。这对神经系统检查异常、发生位移的颅骨骨折或严重颅内损伤（如大量硬膜下血肿、硬膜外血肿、脑实质内出血或脑室内出血）的患者至关重要。
疾病控制与预防中心（CDC）建议在可能的情况下，将受伤的老年患者分诊至创伤中心。影响老年患者院前分诊准确性的因素包括：主要由低能量损伤（如平地跌倒）引起的创伤，它往往不易在目前的分诊工具下明确诊断，多药物使用，与年龄相关的生理反应，虚弱，以及抗凝和抗血小板药物的使用。其他可能影响院前分诊准确性的合并症包括：痴呆、脑萎缩导致最初无症状的创伤后发生颅内血肿积聚、伴随有中风或晕厥（可能在头部外伤之前发生），以及其他慢性器官功能不全2,3。
怀疑有损伤严重的儿科患者，理想情况下应转运至儿科创伤中心或其他具备儿科救治能力的创伤中心。对于以下部分低风险的儿科患者，可能不必转运至儿科创伤中心：
注：制定针对儿科的特定指南是儿科救治的重要组成部分。如需更多有关儿科院前及院际救治的指导，请访问美国卫生资源与服务管理局（HRSA）儿童急救医疗服务项目网站：https://emscimprovement.center/education-and-resources/toolkits/。
1.Newgard CD, Fischer PE, Gestring M, et al. National guideline for the field triage of injured patients: Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage, 2021. J Trauma Acute Care Surg. 2022 Aug 1;93(2):e49–e60. doi: 10.1097/TA.0000000000003627.2.Morris JA Jr, MacKenzie EJ, Edelstein SL. The effect of preexisting conditions on mortality in trauma patients. JAMA. 1990;263(14):1942–1946. doi: 10.1001/jama.1990.03440140068033.3.Spaniolas K, Cheng JD, Gestring ML, Sangosanya A, Stassen NA, Bankey PE. Ground level falls are associated with significant mortality in elderly patients. J Trauma. 2010 Oct;69(4):821–825. doi: 10.1097/ TA.0b013e3181efc6c6.4.Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study. Lancet. 2009 Oct 3;374(9696):1160–1170. doi: 10.1016/s0140-6736(09)61558-0.
译者：丁军、田恒力
上海交通大学医学院附属第六人民医院神经外科
GCS提供了对患者意识水平的可靠评估。它需要一个标准化的评估和报告方法，以确保其可靠性和医生之间病情交流的准确性，并记录其随时间的变化。
评估和报告每个患者GCS的三个组成部分（眼睛、语言和运动）。使用GCS总分（3-15）进行患者分组比较和损伤分级。
瞳孔对光反应提供了TBI患者的诊断和预后信息。
与瞳孔反应的标准临床评估相比，定量瞳孔测量可提供更可靠、可重复的测量，是一种更加有效的工具。
急诊科和住院TBI患者的基础评估对确定诊断和治疗优先顺序至关重要，且可以发现患者病情的变化。这一评估可以提示是否需要复查CT、给予治疗干预和其他措施，以减轻继发性脑损伤的发生。在急诊科，初步评估遵循高级创伤生命支持（ATLS）原则，包括意识水平评估（GCS）、瞳孔反应和偏侧体征的评估1。根据治疗的优先顺序，进行进一步的神经学检查，更关注是否存在头皮裂伤、穿通伤征象、颅底骨折或凹陷性骨折的临床体征。在随后的整个临床过程中，以GCS和瞳孔反应作为主要指标的意识水平监测是临床神经监测的重要部分。以复查CT扫描为手段的监测是CREVICE（Consensus-Revised Imaging and Clinical Examination）方案的主要组成部分，该方案适用于无法进行包括颅内压（Intracranial Pressure,ICP）监测等更高级神经监测的情况2。除神经监测外，由于损伤大脑对生理性损伤的易损性，持续的神经评估以及优化血压和通气管理至关重要。
格拉斯哥昏迷评分（GCS）是国际公认的评估不同程度脑损伤患者意识水平的可靠工具1,3,4。CCS评分包括3个方面：眼睛、语言和运动。对于语前儿童（0-2岁），儿童GCS评分更可靠3,5,6。GCS评分见表1。在老年人中，GCS的语言评价部分可能会受到如谵妄、痴呆和失语等既往存在的疾病干扰。与长期预后最相关的评分是GCS的运动评分。CCS评分可用于患者治疗的各个阶段。评估和报告采用标准化方法可获得患者病情的可靠评估，并确保医护人员之间的准确沟通。在对危及生命的情况进行处理后，需尽快完成基础评估。当对患者进行评估时，需评估并记录GCS评分每个方面的分数（例如，眼4，语言4，运动6）。GCS各分项评分为不同程度伤情的差异相关性提供了互补信息7。眼和语言评分在脑损伤程度较轻的患者中更有鉴别力。而对于更严重的脑损伤评估，运动评分与伤情更具相关性。按以下顺序进行GCS评估：
在施加任何刺激之前，观察并记录患者自发的活动和反应。
在观察睁眼、语言或上肢运动反应时使用语言刺激。注：仅记录最佳手臂的反应，而不是腿部反应。
如果患者对语言刺激没有反应，则使用另一种刺激来引出反应（例如，指尖压力、眶上施压、斜方肌握持等）。记录使用的刺激类型（中央性或外周性），然后将该刺激作为后续评估的标准。
GCS的各个组成部分的评分加和可为损伤的总体分类、预后评估（结合其他因素）和损伤程度分组比较提供有用的方法。
表1.GCS评分：标准版和儿童版
数据引自：Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974 Jul 13;2(7872):81–84. doi: 10.1016/s0140-6736(74)91639-0; Teasdale G, Maas A, Lecky F, Manley G, Stocchetti N, Murray G. The Glasgow Coma Scale at40 years: Standing the test of time. Lancet Neurol. 2014 Aug;13(8):844–854. doi: 10.1016/S1474-4422(14)70120-6; Holmes JF, Palchak MJ, MacFarlane T, Kuppermann N. Performance of the pediatric Glasgow Coma Scale in children with blunt head trauma. Acad Emerg Med. 2005 Sep;12(9):814–819. doi: 10.1197/j.aem.2005.04.019; Borgialli DA, Mahajan P, Hoyle JD Jr, et al. Performance of the pediatric Glasgow Coma Scale score in the evaluation of children with blunt head trauma. Acad Emerg Med. 2016 Aug;23(8):878–884. doi: 10.1111/ acem.13014.
GCS总分常被用来对脑损伤程度进行分级：总分≥13分为轻度脑损伤，9-12分为中度脑损伤，≤8分为重度脑损伤。注：需要认识到，仅用GCS总分进行损伤严重程度分级是一种过于简单和维度单一的分级。创伤后遗忘：创伤后遗忘（Posttraumatic amnesia，PTA）被广泛用作损伤严重程度的指标，但在许多受伤早期的患者中很难评估，它是与康复情况更相关的评估指标。全面无反应性（FOUR）评分8主要用于重症监护病房（ICU）中意识障碍患者。它包括GCS评分的眼和运动评分，以及脑干反射和呼吸情况评估。因为患者插管和通气使GCS的语言评分不可评估而被省略。在儿科患者中，FOUR评分在医生和护士之间具有良好的评分者间信度8。FOUR评分在意识障碍较严重的患者中提供了比GCS评分更多的神经功能细节，适用于闭锁综合征患者8。但GCS适用于所有严重程度的创伤患者，仍然是ICU中评估和监测意识水平的首选工具。
瞳孔对光反应是神经学检查的重要内容，因为它提供了有用的诊断和预后相关信息。某些程度的瞳孔不对称可能是正常的，但新出现的瞳孔不对称可能预示着钩回疝时脑干的受压，需要进一步评估和干预。在钩回疝时，第三脑神经表面的副交感神经纤维受压导致瞳孔光反应迟钝或无反应。单侧无反应瞳孔与同侧的占位性病变一致，而双侧瞳孔固定和散大预示总体预后不佳。老年人群：在老年人中，对瞳孔反应的评估可能会受到先前存在的慢性眼科疾病（例如，青光眼或白内障）的干扰。定量瞳孔测量法在白内障手术后患者中可能价值有限，但这并不影响自动瞳孔测量法测量的瞳孔光反射参数9,10。在这些患者中，病史对于正确解释检查所见，如瞳孔光反射异常、瞳孔不等大或动眼神经麻痹是必不可少的。定量瞳孔测量法：瞳孔大小和反应性临床测定的评分者间信度和评分者内信度均相对较差。定量瞳孔计提高了瞳孔测量的可靠性和一致性11-13。定量瞳孔计是一种小型的手持设备，它同时使用可见光和红外光来测量瞳孔，捕捉其对光刺激的反应，并对瞳孔的特征进行量化。它共有6个测量项目（见框1）。然而，在儿童患者中，婴儿期髓鞘的发育变化可改变瞳孔反应的正常潜伏期，这种情况可能不能应用已设定瞳孔光反应阈值14,15。
框1.定量瞳孔计输出指标
起点直径（mm）
终点直径（mm）
%变化
滞后时间（s）
平均收缩速度（mm/s）
平均扩张速度（mm/s）
临床经验表明，定量瞳孔测量可以客观、可靠地评估瞳孔反应，为临床提供更准确的评估。在对瞳孔大小和反应进行临床评估之前，定量瞳孔测量可检测到瞳孔变化，从而提供早期预警信号。定量瞳孔测量法即使在阿片类药物和其他药物导致瞳孔变小、临床评估困难的情况下也可以评估瞳孔反应。而且，其测量结果可以直接输入到病人的电子病历中。
1.Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired conscious- ness. A practical scale. Lancet. 1974 Jul 13;2(7872):81–84. doi: 10.1016/ s0140-6736(74)91639-0.2.Chesnut RM, Temkin N, Videtta W, et al. Consensus-Based Manage- ment Protocol (CREVICE Protocol) for the treatment of severe traumatic brain injury based on imaging and clinical examination for use when intracranial pressure monitoring is not employed. J Neurotrauma. 2020 Jun 1;37(11):1291–1299. doi: 10.1089/neu.2017.5599.3.Teasdale G, Maas A, Lecky F, Manley G, Stocchetti N, Murray G. The Glasgow Coma Scale at 40 years: Standing the test of time. Lancet Neu- rol. 2014 Aug;13(8):844–854. doi: 10.1016/S1474-4422(14)70120-6.4.Reith FC, Van den Brande R, Synnot A, Gruen R, Maas AI. The reliability of the Glasgow Coma Scale: A systematic review. Intensive CareMed. 2016 Jan;42(1):3–15. doi: 10.1007/s00134-015-4124-3. PMID: 26564211.5.Holmes JF, Palchak MJ, MacFarlane T, Kuppermann N. Performance of the pediatric Glasgow Coma Scale in children with blunt head trauma. Acad Emerg Med. 2005 Sep;12(9):814–819. doi: 10.1197/j. aem.2005.04.019.6.Borgialli DA, Mahajan P, Hoyle JD Jr, et al. Performance of the pediatric Glasgow Coma Scale score in the evaluation of children with blunt head trauma. Acad Emerg Med. 2016 Aug;23(8):878–884. doi: 10.1111/ acem.13014.7.Reith FC, Lingsma HF, Gabbe BJ, Lecky FE, Roberts I, Maas AI. Differ- ential effects of the Glasgow Coma Scale score and its components: An analysis of 54,069 patients with traumatic brain injury. Injury. 2017 Sep;48(9):1932–1943. doi: 10.1016/j.injury.2017.05.038. PMID: 28602178.8.Anestis DM, Tsitsopoulos PP, Tsonidis CA, Foroglou N. The current sig- nificance of the FOUR score: A systematic review and critical analysis of the literature. J Neurol Sci. 2020 Feb 15;409:116600. doi: 10.1016/j. jns.2019.116600.9.Tekin K, Sekeroglu MA, Kiziltoprak H, Doguizi S, Inanc M, Yilmazbas P. Static and dynamic pupillometry data of healthy individuals. Clin Exp Optom. 2018 Sep;101(5):659–665. doi: 10.1111/cxo.12659.10.Stutzman S, Olson DM, Venkatchalam A, Barnes A, Atem F. The presence of cataract does not influence assessment of the pupillary light reflex using automated pupillometry. J Health Caring Sci. 2021 Dec 18;3(2):85–95. doi: 10.37719/jhcs.2021.v3i2.oa001.11.Boulter JH, Shields MM, Meister MR, Murtha G, Curry BP, Dengler BA. The expanding role of quantitative pupillometry in the evaluation and management of traumatic brain injury. Front Neurol. 2021 Jul 12;12: 685313. doi: 10.3389/fneur.2021.685313. PMID: 34322081; PMCID: PMC8310950.12.Sandroni C, Citerio G, Taccone FS. Automated pupillometry in intensive care. Intensive Care Med. 2022 Oct;48(10):1467–1470. doi: 10.1007/ s00134-022-06772-4. Epub 2022 Jun 30. PMID: 35773500.13.Jahns FP, Miroz JP, Messerer M, et al. Quantitative pupillometry for the monitoring of intracranial hypertension in patients with severe traumatic brain injury. Crit Care. 2019 May 2;23(1):155. doi: 10.1186/ s13054-019-2436-3.14.Boev AN, Fountas KN, Karampelas I, et al. Quantitative pupillometry: Normative data in healthy pediatric volunteers. J Neurosurg. 2005 Dec;103(6 Suppl):496–500. doi: 10.3171/ped.2005.103.6.0496. PMID: 16383247.15.Winston M, Zhou A, Rand CM, et al. Pupillometry measures of autonomic nervous system regulation with advancing age in a healthy pediatric cohort. Clin Auton Res. 2020 Feb;30(1):43–51. doi: 10.1007/ s10286-019-00639-3. Epub 2019 Sep 25. PMID: 31555934.
译者：邱炳辉、刘帆
南方医科大学南方医院神经外科
对于出现精神状态改变、意识丧失、创伤后遗忘或局灶性神经功能缺损的脑外伤患者，需要进行头颅CT扫描。
对于儿童，使用验证过的决策体系（如PECARN决策指南）评估行头颅CT的必要性。
CT扫描阴性不能完全排除脑外伤。
磁共振成像在诊断创伤性颅脑损伤方面比CT更为敏感。
TBI患者的CT或MRI表现可为预后判断提供依据。
头颅CT是急性创伤性脑损伤（TBI）影像学检查的基石，因为它在识别急性颅内损伤以及颅骨、颈椎骨折方面具有比较高的敏感性和特异性。与MRI相比，CT能更快地完成图像获取，使用现代多层CT扫描仪总的图像采集时间不到5秒，这对于躁动的、合并多发伤的患者和婴幼儿来说是一个很重要的优势1。CT无需注射对比剂，因此没有禁忌症，这与MRI不同，MRI需要烦杂耗时的筛查过程（如检测金属异物或植入物）。对于头颅CT，建议获取扫描厚度为2.0mm-3.75mm的轴位、冠状位和矢状位图像，此外还有0.5mm-1.25mm的“骨算法”图像，以提高骨折的可视性。
许多指南和临床决策系统列出了对可疑TBI患者行头颅CT的适应症2-5。疾病预防控制中心/美国急诊医师学会（ACEP）的推荐意见在敏感性和特异性之间取得平衡，他们建议16岁以上、出现意识障碍或创伤后遗忘的患者，如果同时出现以下任何情况，应行头颅CT扫描2：
此外，如出现以下情况，即使没有出现意识障碍或创伤后遗忘，也应行头颅CT检查：GCS＜15分、年龄＞65岁、凝血功能障碍、局灶性神经功能缺损、严重头痛呕吐、出现颅底骨折的体征，或严重的受伤机制（例如从机动车上摔落，行人被机动车撞击，从五层或3英尺以上的楼梯摔下来）2，类似的指导方针也同样发表在脑震荡相关的文献中，内容与之相似6-8。
怀疑TBI的老年患者行影像学检查的适应症与年轻人相似。由于很多老年人会服用抗凝药物，这可能导致影像学检查的指征变得复杂。服用抗凝药物的患者发生颅内出血的几率更高，因此适应症因相应的放宽9，目前的指南中已包含对疑似TBI的老年患者行影像学检查的推荐，而血液生物标志物也可能有助于判断GCS评分介于13-15分的老年患者是否有必要进行影像学检查（请参阅第15页的血液生物标志物部分）。
对于需要紧急行影像学检查的急性脑外伤儿童，CT通常是首选，因为它快速、普遍，而且可能不需要镇静。然而，儿童行CT检查要谨慎，因为儿童更容易受到辐射而导致恶性肿瘤10,11。为了减轻辐射对儿童发育中的大脑的危害，一些创伤中心将快速磁共振成像作为未镇静的婴幼儿的首选影像学检查11-13。无论使用哪种成像方法，儿童紧急头颅影像学检查的指征需要遵循有效的儿科决策体系，如PECARN决策指南。对于GCS评分15分的儿童患者，如有没有可触及的颅骨骨折、也没有颅底骨折的临床表现，短时间的观察（4到6小时）即可避免进行神经影像学检查，即使存在1到2个PECARN中TBI的预测因素14。详见https://www.cdc.gov/traumatic-brain-injury/hcp/clinical-guidance/?CDC_AAref_Val=https://www.cdc.gov/traumaticbraininjury/PediatricmTBIGuideline.html.
初次头部CT检查中发现颅内损伤的几率随着GCS评分的降低而增加，GCS评分为3-12的患者中有超过80%存在颅内损伤的证据15。鹿特丹CT评分通过评估颅内创伤的影像特征（如基底池消失、中线移位、硬膜外血肿、脑室内出血和蛛网膜下腔出血），列出一个1到6的评分体系，这个评分可以有效预测GCS评分为3-12分的TBI患者6个月的死亡率。虽然GCS评分13-15分的患者中发现CT异常的情况较少，但某些CT征象如蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤和硬膜下血肿与预后不良密切相关，而脑室内出血和/或皮层出血则提示更严重的损伤16。
相对于CT，MRI在检测大多数急性颅脑损伤方面具有更高的敏感性，包括轻微的脑挫伤、小的轴外血肿以及因弥散性轴索和/或微血管损伤导致的微小出血灶和小的白质病变17,18。多项研究报告指出，在一级创伤中心就诊的TBI患者中，超过25%初始头部CT检查阴性的患者通过MRI可检测到颅脑损伤。因此，初始头部CT阴性并不能排除TBI的可能性，MRI发现的损伤可以有效预测TBI的致残率。在当前的临床实践中，头颅MRI主要用于探究某些持续存在的问题（例如，急性TBI后无法解释的意识改变、伴有持续性症状或神经功能缺损的亚急性TBI患者的处理、识别CT未检测出的颅内损伤）。头颅MRI应包括以下内容：T1、T2、T2 FLAIR、DWI、SWI或如无法获取，可使用常规的T2加权梯度回波序列。SWI和T2加权梯度回波序列对血液产物非常敏感，更容易发现CT无法检测到的出血灶。
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译者：黄贤键、吴楚伟、苏高健
深圳大学第一附属医院
－GCS评分介于13分-15分之间
－基于脑CT成像决策规则的临床标准
－临床医生评估患者具有较低且不能排除创伤性颅内出血的风险
对于急性TBI患者，准确判断和量化结构性脑损伤的严重程度对于制定治疗策略和预估患者预后至关重要。脑部CT平扫一直是判断急性TBI患者结构性脑损伤严重程度的重要依据，其在显示血管结构性损伤、脑组织水肿和损伤所致脑组织变形等方面效能极好。因此，脑部CT扫描是决定患者是否有手术指征的重要依据。但脑部CT扫描在量化神经元和胶质细胞损伤方面存在局限性，因此，相当一部分脑CT结果阴性的患者会出现持续性、致残性的神经系统症状和精神症状，这些症状可能会长期存在。此外，脑部CT扫描的诊断阳性率较低。每年在美国急性TBI评估所行脑部CT扫描中，约90%的结果呈阴性1。这部分患者遭受了原本可以避免的电离辐射照射，而且医疗系统还额外承担费用支出和延长急诊停留时间（LOS）。
通过检测GFAP和UCH-L1这两种血清标志物，可以帮助判断18岁及以上的潜在TBI患者是否确实需要进行脑部CT扫描2。近期，美国食品药品监督管理局（FDA）已批准将快速检测GFAP和UCH-L1的设备用于临床使用3,4。这包括一种通过对静脉血样本进行分析并在15分钟内得出结果的床旁快速检测设备，以及一种能在18分钟内出具结果的实验室检测方法。预计未来还将有更多获得FDA认证的检测设备面世。S100B：S100B是一种主要存在于神经胶质细胞中的钙结合蛋白。它是目前研究最广泛的脑损伤生物标志物，用于辅助决定TBI患者是否需要进行脑部CT检查。其与GFAP类似，在胶质细胞受损后会释放到血液中，在识别可能有CT阳性结果的患者方面具有极好的敏感性。但由于其半衰期较短，建议仅在伤后6小时内采血时使用该生物标志物5。S100B在美国尚未获得FDA批准常规用于临床，但已被纳入2013年北欧脑部CT检查指南（Scandinavian Guidelines），指南建议对于符合以下条件的轻度TBI成年患者中使用S100B分析：
－GCS评分14分且无危险因素（如接受抗凝治疗或凝血功能障碍、创伤后癫痫发作、具有凹陷性骨折或颅底骨折的临床体征以及局灶性神经功能缺损）。
－GCS评分15分，伴有意识丧失或反复呕吐（≥2次），且无其他危险因素。
如果S100B低于0.10mcg/L，患者可以不进行脑部CT就离院6。
GFAP和UCH-L1：GFAP是一种主要存在于星形胶质细胞中的中间丝蛋白，而UCH-L1是神经元高度表达的一种酶。当星形胶质细胞和神经元受损时，这些蛋白质会释放到血液循环中。UCH-L1在伤后30分钟内即可在血液中检测到，在伤后8小时内达到峰值，随后逐渐下降。而GFAP在伤后1小时内释放，伤后约20小时达到峰值，随后逐渐下降。超过三项大型多中心临床研究（包括美国和欧洲超过6,000名患者）的前瞻性观察数据表明，联合检测受伤当天的GFAP和UCH-L1水平对于排除创伤性颅内出血（ICH）具有极高的临床价值（见表2）7-10。
表2.前瞻性研究观察结果汇总
注：AUC=ROC曲线下面积；PPV=阳性预测值；NPV=阴性预测值。对于已获得FDA批准的iSTAT检测方法，如检测结果同时满足GFAP值低于30 pg/mL且UCH-L1值低于360 pg/mL，可认为指标无增高，患者不需要进行脑部CT检查。如果任一生物标志物超过其临界值（即检测值升高），则需要进行脑部CT扫描。需要注意的是，检测值升高并不意味着脑部CT一定呈阳性。即便患者存在结构性脑损伤，其脑部CT检查结果也可能呈阴性，因为某些损伤可能只有通过脑部MRI才能发现11。当前FDA要求在受伤后24小时内使用全血样本对上述生物标志物进行检测。此外，GFAP水平还为现有的、基于临床数据的头部CT决策规则提供了额外的诊断信息10。
血液中的生物标志物水平可以预测患者的功能恢复情况12-14。较高的生物标志物水平与更严重的结构性脑损伤相关，预示着更差的预后。一项研究比较了受伤当天iSTAT GFAP值<1200pg/mL的患者与>12,000pg/mL的患者，>12,000pg/mL的患者在6个月内的死亡风险高出6.98倍12。另据报道，受伤当天iSTAT UCH-L1值>2000pg/mL的患者与受伤当天iSTAT UCH-L1值<360pg/mL的患者相比，患者6个月内死亡风险高达22.38倍12。在GCS评分3-12分的TBI患者中，这些生物标志物在区分是否能在家庭外独立活动（格拉斯哥预后扩展量表[GOS-E]>4）也具有很高的鉴别能力（C统计量0.89；95%置信区间[CI]0.86-0.91）12。
注：仅凭这些生物标志物不能准确预测GCS评分13-15分的TBI患者的功能恢复。但GFAP和/或UCH-L1水平显著升高且GCS评分为15分的患者有需长期恢复的风险，需要转诊到脑损伤或脑震荡诊疗机构作进一步处理。GFAP和UCH-L1值未升高的患者也可能存在延迟恢复的风险，尽管其风险远低于GFAP和/或UCH-L1值升高的患者。因此，如果这些患者有持续的症状，建议他们寻求诊治。
随着年龄的增长，年龄相关的神经退行性疾病者（如阿尔茨海默病和相关痴呆）与脑损伤生物标志物（包括GFAP和UCH-L1）的基线水平升高具有相关性15-17。这导致急性脑损伤可能被甄别的范围更小。这也提出了一种可能性，即年龄和/或合并症特异性的临界值可能有助于减少老年人不必要的头部CT检查，如S100B（损伤后3小时内测量）17。几项大型队列研究探索了血浆GFAP和UCH-L1测定和/或S100B测定在老年人TBI中的敏感性和特异性。表3总结了与FDA批准的GFAP和UCH-L1测定有关的研究17-19。
表3.老年人（>65岁）损伤当天血液GFAP和UCH-L1检测区分TBI的CT阳/阴性诊断准确性注：AUC=ROC曲线下面积；PPV=阳性预测值；NPV=阴性预测值。目前的研究表明，血液生物标志物与儿童颅内损伤有关。然而，尚无有效的数据证实测量GFAP、UCH-L1或S100B对疑似TBI儿科患者的有效性。另外，使用CT神经影像检查的临床决策指导规则，如PECARN规则，是帮助评估儿童TBI脑损伤的最佳工具。
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