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前不久内分泌科就遇到这样一位患者，男性，46岁，2年来反复出现头晕、心慌、出汗、乏力，运动后或空腹、晚餐前均曾发生，休息或进食后数分钟缓解，曾测血糖最低2.6mmol/L（当时稍感头晕不适，无上述典型症状）。入院2天前上述症状再发，当时于运动场当裁判，场地较闷热，站立时间长，无剧烈运动，休息及进食后数分钟缓解，缓解后2小时仍感头晕及疲劳感，遂就诊内分泌门诊，收住院进一步检查明确原因。
【问题来了】
1、是不是低血糖？
患者没有“糖尿病”，也没有“糖尿病”家族史，最近也没有使用任何药物，无长期大量饮酒。入院生化检查排除肝、肾或心力衰竭，皮质醇不低，儿茶酚胺正常。糖尿病自身抗体均阴性，C肽及胰岛素水平无明显升高，胰岛素自身免疫综合征不支持。进一步行OGTT延长试验正常，反应性低血糖不支持。
2、会不会存在不典型的胰岛素瘤？
（1）饥饿试验：
胰岛素瘤具有不恰当地自主分泌胰岛素的特性，大多数胰岛素瘤病人在禁食 24 小时内会诱发出低血糖，若 72 小时后仍无症状，可基本排除本病。
患者饥饿40小时因无法耐受饥饿感终止试验，试验未激发出低血糖，也无头晕、心悸、出汗等低血糖症状出现。
（2）胰腺磁共振：未见明显异常。
综上：患者低血糖证据不足。
2、脑源性？
2年前一次发病后查颅脑磁共振未见明显异常，结合患者无肢体抽搐、牙关紧闭、大小便失禁等，癫痫可能性小。
3、心源性？
初步评估：
患者心电图、心脏彩超未见明显异常。|24小时动态心电图期间未发作上述症状，因此也并未发现有异常心电图情况。
进一步评估：
患者发病部分情况下是在运动后发生，是否可通过运动再激发症状来进一步排除是否心源性？
平板运动试验，是目前应用最广泛的心电图运动负荷试验，通过运动增加心脏负荷而诱发心肌缺血，从而观察是否出现缺血性心电图改变的试验方法。
（1）平板运动试验结果：阴性。
（2）直立倾斜试验
检查结论：基础试验阴性(-)药物试验阳性(+) 阳性表现：血管抑制型
结合试验结果及患者症状，最终考虑诊断：迷走神经性晕厥（血管抑制性）。
血管迷走性晕厥是所有年龄段人群最常见的晕厥原因。通常是由于某些诱因，导致负责调节心率和血压的神经系统出现功能障碍，引起心率减慢、血压下降，流向脑部的血液迅速减少，从而发生晕厥。
临床表现：
(1)症状
（一）发病年龄：通常较年轻且其他方面健康。
（二）前驱症状：也就是晕厥即将发生前，可能出现：头晕目眩、冷/热感、出汗、心悸、恶心或非特异性腹部不适、视物“模糊”偶尔进展为暂时性视野变黑或“白茫茫”、听力减退和/或出现异乎寻常声响(特别是“嘶嘶”声)、旁人称患者面色苍、恢复后疲劳。
（三）体位：仰卧位有助于维持充足的血液流向大脑，所以血管迷走性晕厥通常发生于坐位或站立位。
（四）持续时间：1-2分钟，但因为患者在事件发作后的很长一段时间内可能会感到疲劳，完全恢复可能会延迟。
（2）触发因素
常常有以下诱因：情绪或立位应激、疼痛性或伤害性刺激、害怕身体受伤、长时间站立、热暴露、强体力活动后或看见血等。
(3) 复发
血管迷走性晕厥可反复发作，取决于个体情况和触发因素。大多数结局良好，不会再出现发作。
治疗
目前尚没有药物对反复发作的血管迷走性晕厥始终有效。
这类晕厥一般为良性(但要注意损伤风险)，应注意避免潜在诱因（如闷热、拥挤环境、脱水等），增加水和食盐量，及时识别警示症状（特别是晕厥前驱症状），发作时尽快进行增压动作（双腿交叉、双手紧握和上肢紧绷），及时坐下或躺下。
参考文献：
End
小编简介
康冬淑
内分泌科医师
医学硕士
人生格言：
不知则问，不能则学
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