在孕育新生命的旅程中，每一位准妈妈都承载着双重的责任——不仅要关注自己的健康，还要为即将到来的新生命提供最安全、最健康的成长环境。在这个过程中，身体内的各种激素水平会发生显著的变化，其中甲状腺激素的作用尤为关键。
甲状腺，这个位于颈部前方、形似蝴蝶的小器官，在孕期扮演着极其重要的角色，不仅影响母亲的身体状况，还直接关系到胎儿的身体和智力发育。正因如此，每个准妈妈在确认怀孕后，第一次产检的项目就包含了甲状腺激素的测定，就是为了在妊娠早期筛查甲状腺疾病，避免对后续的胎儿发育和妊娠安全造成影响。如果把怀胎十月当成每个母亲都要经历的一场特殊旅程，那么甲功测定就是这趟旅行中第一道重要关卡。我们今天要聊的妊娠期甲减，就这道关卡中最常见的一个问题。
1. 什么是妊娠期甲减？妊娠期甲减的病因是什么？
妊娠期甲减，临床上是指在妊娠期新发现的甲状腺功能减退症；对于在妊娠期前已经确诊甲减的，则称之为妊娠合并甲减。妊娠期甲减根据严重程度分为两类：妊娠期临床甲减和妊娠期亚临床甲减，区别在于前者表现为促甲状腺激素（TSH）升高合并游离甲状腺激素（FT4）降低，病情较重；后者仅表现为 TSH 升高，FT4 是正常的，病情较轻。
妊娠期甲减的病因主要分为两类：
（1）在妊娠前就存甲状腺疾病导致了甲减（女性最常见的是自身免疫性甲状腺炎），但由于甲减往往没有症状，自己并未觉察，在妊娠产检时才被发现。
（2）孕妇妊娠前的甲功是正常的，但妊娠后为了满足胎儿生长发育的需要，甲状腺激素的需求量会增加 20～30%，这时候对于一部分平时甲状腺激素仅仅「收支平衡」的孕妇来说，马上就变得「入不敷出」，出现甲减。
2. 妊娠期甲减有什么临床表现？
大多数妊娠期甲减的常见临床症状就是——没有特异性症状，往往都是通过产检筛查甲功被确诊。但极少数严重的妊娠期甲减会出现：乏力、怕冷、嗜睡、食欲下降；反应迟钝、神情淡漠、情绪抑郁；脱发、汗少、皮肤干燥等低代谢症状，但这些症状往往与早孕反应混淆，不容易被识别。
3. 孕产期如何筛查妊娠期甲减？
妊娠期甲减的筛查时间，推荐从备孕期就开始做起，因为当准妈妈们因为月经推迟而发现怀孕时，宝宝已经在妈妈身体里存在数周时间了。
筛查指标方面，因为 TSH 敏感性较高，且能反应早期甲状腺功能的不足，建议将 TSH 作为备孕和妊娠期甲状腺功能的首选筛查指标，如条件允许，推荐将 FT4 和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）一并筛查。
备孕：计划怀孕前 8 周，查 TSH、FT4、TPOAb
妊娠期：怀孕后 6～8 周，查 TSH（如备孕时未筛查甲功，则同样查 TSH、FT4 和 TPOAb）
已诊断甲减或亚临床甲减的育龄期女性：建议将 TSH 控制在 0.1～2.5 mU/L 后怀孕，怀孕后每 1 个月复查甲功。
4. 什么情况下需要服药治疗？
由于甲状腺激素对胎儿发育的重要性，一旦确诊为妊娠期甲减，无论是临床甲减或者亚临床甲减，都需要妊娠期全程服药治疗。妊娠期 TSH 超过正常参考值的上限，就可以判定为甲状腺激素分泌不足，所以是否需要治疗，在于 TSH 上限的个体化判定。
此前我国一直根据 2012 年版的《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》，将 TSH 妊娠早期的参考值上限定为 2.5 mU/L，也就是 TSH 大于 2.5 mU/L 时，考虑存在亚临床甲减或甲减。然而，近几年越来越多研究指出，妊娠早期用 TSH 2.5 mU/L 诊断亚临床甲减，可能会导致过度诊断，给孕妇增加了不必要的心理负担。
因此 2019 年版的《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》以及 2022 年版的《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》中，都已经将妊娠期早期的 TSH 上限调整为 4.0 mU/L，也就是 TSH 大于 4.0 mU/L 时才诊断为亚临床甲减。
同时新的指南强调治疗的个体化，对于孕早期 TSH 2.5～4.0 mU/L 的孕妇，建议结合 TPOAb 的情况来决定是否进行治疗。
表（源作者）: 妊娠甲功异常应对策略
5. 妊娠期甲减服药后监测频次和控制目标？
监测频率：
妊娠 1～20 周每 2～4 周检测甲状腺功能，血清 TSH 稳定后可以延长至每 4～6 周检测一次。
控制目标：
无论是妊娠期甲减或者亚临床甲减，建议妊娠期全程将 TSH 控制在参考范围下限（或 0.1 mU/L）～2.5 mU/L
6. 妊娠期甲减产后需要继续服药吗？
妊娠期临床甲减（TSH 升高伴 FT4 下降），产后不建议立即停药，可减量至非妊娠状态的剂量（或较妊娠期剂量减少 20～30%）。
妊娠期亚临床甲减（TSH 升高），无论 TPOAb 是否阳性，产后建议停药，停药 6 周后复查甲功，根据 TSH 结果评估是否需要继续服用。
既往已诊断甲减并服药的妇女，产后可恢复至妊娠期服药剂量。
7. 妊娠期和哺乳期服用治疗甲减的药物是否会对宝宝有伤害？
妊娠期甲减的治疗药物首选左甲状腺素片，这是一种人工合成的甲状腺激素，该药物口服进入人体后，能够发挥与天然甲状腺激素类似的作用，从而补充人体自身分泌的不足。
左甲状腺激素市面上主要有两种：优甲乐和雷替斯，两种药物区别只是生产厂家的不同，成分是相同的，两种药物可以等剂量替换使用。
左旋甲状腺素片在美国 FDA 的药物妊娠分级为 A 级，属于最安全的一类药物。只要在医生的指导下使用，左甲状腺素片是非常安全的，自上市以来妊娠妇女广泛使用该药物，没有任何报道表明对胎儿产生危害，孕妇可以放心服用；哺乳分级是 L1 级，同样是最安全的等级，所以包括在分娩后的哺乳期，如病情需要，可以继续服用。
题图来源：站酷海洛
参考文献：
[1] 《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)编撰委员会, 中华医学会内分泌学分会, 中华医学会围产医学分会. 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2版)[J]. 中华内分泌代谢杂志,2019,35(8):636-665.
《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》编撰委员会,中华医学会内分泌学分会,中华预防医学会妇女保健分会.孕产期甲状腺疾病防治管理指南[J].中华内分泌代谢杂志,2022，38(07) : 539-551.
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注：部分图片源于网络，侵删。
编辑：弘爱内分泌张志军
审阅：弘爱内分泌田建卿
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