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将别人的事故当成自己的事故吸取教训
---以案为鉴---
法律顾问：张友全律师
正文：
1000MW汽轮机EH油系统O型圈破损跳机案例分析！
一、 事件经过
6月21日中班，2号机负荷1000MW，磨煤机ABDEF运行，2A 控制油泵运行，EH油压15.8 MPa，其余均正常运行方式。
20:46，2号机控制油箱油位从637mm开始下降，操作员监盘及时发现，就地检查发现控制油母管2号蓄能器隔离阀前接头喷油，立即联系维护加油并紧急处理，但现场无法隔离。
21:11，油位下降至148mm（指示底限），控制油母管压力逐步下降。
21:18，控制油母管压力低至10.5MPa，汽轮机跳闸，2号机组解列，锅炉MFT。
图一 油位油压曲线图
二、 处理情况
停机后检查发现控制油母管2号蓄能器隔离阀前接头(规格: GV-DKOS-25 SS，图号：SH73.60.01.01.03)上O型圈破损，为确保安全，对其他5个蓄能器进行了扩大检查，发现1号蓄能器隔离阀前接头下O型圈破损，其他O型圈均正常，于22日2:30分利用随机备件更换全部蓄能器接头O型圈后恢复。
同时通过滤油机对EH油站进行加油至正常油位，并对油质进行化验，化验结果为4级（颗粒度合格值为6级）。
三、 原因分析
通过对现场检查，发现蓄能器隔离阀前与蓄能器母管控制块连接活接头安装空间有限，且有蓄能器放油管路干涉（如图），增加安装难度，6月27日会同上汽厂及接头协作单位技术人员进行专题分析，分析原因为：
1、此接头安装就位时O型圈有轻微损伤，经过长期运行后被瞬间冲开；
2、此接头出厂安装紧力不够，运行中导致O型圈局部损伤并在长期运行后被瞬间冲开。
3、O型圈个体存在质量瑕疵。
四、 防范措施
1、对2号机蓄能器与安全块连接活接进行全面检查，全部更换此处O型密封圈（规格：内径20.3X2.4-F75氟橡胶）。
2、厂家后续提供接头安装工艺及油站密封件清单（包括规格、位置）
3、对1、2号机控制油系统上的所有连接件进行常规检查，确认是否存在渗油现象。
4、有停机机会安排对接头进行紧力检查。
5、大修期间上汽厂来人对EH油站密封件进行全部更换，并对各接头密封件进行检查，是否存在毛刺。对油动机进行专业检修，更换所有密封件。
6、运行部、设备部及维护部人员加强现场巡查，及时发现隐患。
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1、电厂安全生产主体责任未落实到位。
部分电厂企业安全生产保证体系和监督体系职责边界模糊,两个体系未能形成齐抓共管的有效合力,方案编制审批、安全措施布置、现场安全监护等工作流于形式,责任缺位、管不到位导致没想到、没管到的事故频繁发生。
2、电厂安全隐患排査治理不够扎实深人,问题梳理排査及整改落实不到位。
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3、部分单位生产一线人员安全意识淡薄、能力缺失。
有些电厂未能认真开展安全生产教育及培训,资源投人不足,相关工作流于形式,未落实安全生法等法律法规要求。电厂安全培训制度不健全,培训方式方法单一,安全技能实操训练力度不够,导致从业人员不具备能胜任岗位的安全生产知识和技能。
4、外委业务管理不到位。
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有些电厂对高空作业、有限空间作业等工作安全防护缺失,设备缺陷管理及考核落实不足,技术监督管理体系不健全,管理及作业人员不了解设备状况、对本单位安全风险底数不清、辨识风险能力不足等问题依然存在,导致设备及作业现场风险隐患未能规避或解决,最终造成设备故障及事故。
电力鹰技术组
2024.8.05
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