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今天为大家分享由温州市中心医院神经外科陈孝祥医师、陈献东主任医师、戴君侠副主任医师、孙军教授带来的右侧三叉神经痛MVD术后复发治疗经验分享，欢迎阅读、分享！
2.主诉：右侧三叉神经痛术后14年，再发疼痛1年。3.现病史：患者14年前因“右侧三叉神经痛”在当地医院行微血管减压术，术后疼痛缓解，无面部麻木。1年前再次出现右侧面部疼痛，上颌部为主，吃饭、刷牙时可触发及加重，口服卡马西平，并加药至每天8片，疼痛可缓解，但头晕症状较明显。为进一步手术治疗入院。4.查体：神志清，GCS：15分，双侧瞳孔等大约3mm，对光反射灵敏，双眼睑闭合正常，双侧咀嚼对称，双侧面部痛温觉对称；四肢肌力V级。
图1. 外院头颅MRI显示右侧三叉神经与小脑上动脉交互，红色箭头：右侧三叉神经，黄色箭头：小脑上动脉。
诊断：右侧三叉神经痛MVD术后复发。
手术策略：患者复发后口服药物1年，药物副反应较明显，要求再次行MVD治疗。
完善术前检查，未见禁忌症，再次行右侧三叉神经微血管减压术。患者取仰卧位，左侧肩部垫高，头左侧偏，取右侧乙状窦后直切口。
图2.手术切口及入路
术后第2天患者诉右侧面部疼痛缓解，无麻木，无进食饮水呛咳，神志清，言语流利，双侧鼻唇沟对侧，无口唇疱疹，无听力下降，双侧眼睑闭合正常；四肢肌力V级。术后4天平稳出。
三叉神经痛是一种临床常见的颅神经疾病，分为典型性、继发性和特发性。其人群患病率为182人/10万，年发病率为3～5人/10万，多发生于成年及老年人，发病年龄在28～89岁，70%～80%病例发生在40岁以上，高峰年龄在48～59岁[1]，近年来妇女和老年人的发病率增加。三叉神经痛的病理生理是多因素的，涉及遗传易感性、解剖改变和神经生理因素等[2]。微血管减压术是目前治疗三叉神经痛中疗效最好和缓解持续时间最长的治疗方法，术后疼痛完全缓解率大于90%，术后1、3和5年的疼痛完全缓解率为80%、75%和73%。MVD术后复发的因素包括[3]：1.蛛网膜增厚黏；2.以静脉或动脉联合静脉为责任血管的三叉神经痛病人首次MVD术后更容易出现无效或复发；3.首次MVD垫棉积过小或位置不当、垫棉放置位置错误，置入过多垫棉等，都将可能导致术后无效或复发；4.垫棉肉芽肿形成：垫棉肉芽肿造成首次MVD术后三叉神经痛复发是一个十分罕见的原因，其形成机制尚不明确，可能与垫棉周围局部慢性炎症反应有关。垫棉肉芽肿可黏附在血管、神经或脑干，造成三叉神经根扭曲甚至在三叉神经根上形成压迹，并最终引起三叉神经痛复发；5.新发责任血管压迫。对首次MVD术后三叉神经痛复发的定义不同，故不同研究的复发率也有所不同，一般为3%~31%。对首次MVD术后无效和复发病例，有些学者认为以药物治疗为首选，但也有学者认为应首选再次行MVD治疗[4]。本例患者累及V1、V2支，第一次发病初期口服药物治疗，随病程延长加大剂量，后行第一次MVD后得到完全缓解，但术后14年后复发，较为少见。复发后再次口服卡马西平，仍能得到疼痛缓解，但药物剂量较大且副反应较明显，患者再次手术意愿强烈。第2次MVD术后，患者症状再次得到完全缓解。术中发现第一次留下的垫片与三叉神经及周围神经粘连紧密，对三叉神经造成二次压迫。粘连过于紧密，甚至术中难以分离，结合术中情况，考虑因“垫棉肉芽肿”导致复发。有研究报道[3]，在复发的三叉神经痛患者中，垫棉肉芽肿形成占复发原因的42.1%。另外，对于复发的患者，除了再次MVD外，还有以下手术方式可供选择：乙状窦后入路三叉神经感觉根部分切断术、责任血管悬吊法、经皮穿刺三叉神经微球囊压迫术等。对于高龄、对开颅手术有恐惧心理的患者可推荐经皮穿刺三叉神经微球囊压迫术。
参考文献：
[1] 三叉神经痛诊疗中国专家共识.中华外科杂志,2015，53(9) : 657-657. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2015.09.005
[2] Ashina S, Robertson CE, Srikiatkhachorn A, et al. Trigeminal neuralgia. Nat Rev Dis Primers. 2024;10(1):39. Published 2024 May 30. doi:10.1038/s41572-024-00523-z.
[3] 邓竹,张黎,于炎冰,等.三叉神经痛显微血管减压术无效或复发的原因与外科处理[J].中国微侵袭神经外科杂志,2019,24(11):525-528.
[4] Eser P, Unal HS, Khezri MK, Turkkan A, Bekar A. Repeat Microvascular Decompression for Recurrent Trigeminal Neuralgia. Turk Neurosurg. Published online October 5, 2023. doi:10.5137/1019-5149.JTN.45323-23.1.
温州市中心医院（上海大学附属第二医院）神经外科医师。专业方向：脑血管病的临床诊治及研究，并熟练掌握颅脑外伤、功能神经外科及脑肿瘤等神经外科常见疾病的诊治。识别二维码，前往陈孝祥 医师学术主页
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温州市中心医院（上海大学附属第二医院）主任医师，医学硕士。浙江省介入分会青年委员，温州市医学会介入分会委员，浙江省神经外科分会功能组委员。曾公派在韩国首尔圣玛丽医院神经外科及上海华山医院神经外科进修学习。擅长：重度颅脑损伤，脑动脉瘤、血管畸形等和脑胶质瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤，脊髓肿瘤等的诊治。戴君侠
温州市中心医院（上海大学附属第二医院）神经外科副主任医师、博士，温州市医学会血管外科分会青年委员，温州市卫健委雄鹰培养计划培养对象，温州市医坛新秀。擅长：出血性及缺血性脑血管病的微创治疗，脑肿瘤、椎管内肿瘤的显微手术治疗、神经内镜手术治疗等。
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孙军
温州市中心医院（上海大学附属第二医院）脑科中心主任，硕导，国务院特殊津贴获得者，2级主任医师。
学术兼职：
国家重点专科建设单位学科带头人
浙江省区域专病中心学科带头人
温州市脑血管病质控中心主任
浙江医学会神经外科学会常务委员兼神经介入组组长
浙江省卒中学会常务理事兼神经外科副主任委员
浙江省医师协会神经介入专委会副主任委员、神经外科专委会常务委员
中国医师协会神经外科分会神经介入委员
国家卫健委卒中中心管理委员会委员
中国康复学会脑血管病介入治疗与康复专委会副主任委员
教育部学位评审专家
国家药品监督管理局医疗器械技术审评中心专家
中国临床神经外科杂志、温州医科大学学报、心脑血管病防治编委
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温州市中心医院神经外科|脑血管介入中心是国家临床重点专科建设单位，国家卫健委脑卒中防治基地，国家卫健委高级卒中中心，国家卫健委神经介入建设中心、神经外科建设中心，上海华山医院神经外科周良辅院士团队合作中心，浙江省区域专病中心，温州市脑科重点学科群，温州市脑血管病重点学科群，温州市重点专科温州市脑卒中质控中心挂靠单位，是温州市规模最大、 医疗水平最高的综合性神经外科之一。学科承担浙南闽北地区各类脑血管病、神经肿瘤、颅脑损伤、神经功能和脑干脊髓脊柱等其他中枢神经系统疾病的救治工作，并在专业领域积累了丰富的临床经验。现有主任医师6名、副主任医师2名，博士3人，在读博士1人，硕士研究生10人，荣获国务院特殊津贴1名，获得“温州市高层次人才特殊支持计划”--温州名医1名，获得省级医坛新秀1名，获得浙江省卫健委创新人才1名。学科主持并参与国家级课题项目，主持十余项省部级课题及厅级重点平台项目，荣获厅市级科技奖5项。科室年诊治住院患者约3000余例，经过多年的发展，现科室下设亚专科，分别是出血性脑血管病组、缺血性脑血管病组、颅脑外伤组、颅脑肿瘤组及脑干脊髓脊柱病组。治疗范围包括各种脑血管病、脑肿瘤、颅脑创伤、椎管肿瘤、三叉神经痛、面肌痉挛、帕金森病等。尤其在脑血管疾病诊疗和防治项目上，如脑动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄等的微创手术已达到国内领先水平，颅内肿瘤显微手术、鞍区肿瘤神经内镜下切除术、三叉神经/面神经微血管减压术以及帕金森病治疗方面达到省内先进水平。识别二维码，前往温州市中心医院 神经外科科室主页
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