家庭医生签约服务工作制度
一、为更好地满足居民就近就医需要，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗就医格局的形成，构建科学合理的就医秩序，以家庭健康医生为主，社区护士、公卫（卫技）人员为支持的家庭健康医生团队为社区居民提供签约式服务，即有需求的社区居民在家庭健康医生团队中自主选择家庭健康医生，与社区卫生服务机构及家庭健康医生签订《社区卫生服务机构家庭医生签约式服务协议》，家庭健康医生为其家庭和个人提供健康管理。
二、家庭健康医生团队为签约居民提供的服务项目，依据《国家基本公共卫生服务规范（2017年版）》和专业技术服务规范制定。
三、严格执行社区卫生服务各项规章制度，有较强的团队合作精神。
四、家庭健康医生团队主动了解签约家庭健康状况，制定健康计划，对慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群实施有效的健康于预。
五、与街道居委会召开联络会，联合制定工作计划并落实。
六、开展签约家庭基本医疗服务和公共卫生服务、及时联系双向转诊服务。
七、定期开展专业理论知识学习、提高专业技术服务能力、掌握沟通技巧和全科医学理念。
八、团队负责人应对家庭健康医生团队各个成员进行定期考核，结合服务质量，居民满意度进行综合测评，并接受机构绩效管理部门的考核。
家庭医生签约服务双向转诊制度
为提高患者的治疗管理水平，体现分级诊治的原则，提高医疗资源利用效率，按照双向转诊有关规定，特制定双向转诊工作制度。
一、对社区医疗站设备技术不足的、不能处理的病例，由全科医生负责会诊、转诊。二、为专科医院医生提供病人的健康资料，包括病史、临床检查资料等。三、对转诊病人进行随访，随时与专科医生联系，掌握病人在转诊治疗期间的治疗情况以及病情的发展变化。四、病人结束在专科医院的治疗后，要求专科医院提供转诊期间治疗及用药情况，并把病人转回到社区服务站，做到双向转诊。五、医生应熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常见检查项目及价格。协助或指导病人选择合适的专家和检查项目，及时将符合转诊条件的患者转往上级医院，避免患者盲目选择和减少医疗开支。六、医生转诊病人时，简要注明初步诊断、患者的病史及诊治、转诊原因等情况，由经主治医师签字井加盖公章。七、危急重症患者上转时，社区派专人护送并向接诊医生说明病人病情，同时提供相关的检查、治疗资料。八、遇有职业病、精神障碍性疾病患者应及时上转至相应的专科医疗机构或有相应专业的综合医院。九、遇有传染病，严格按照《中华人民共和国传染病防治法》规定，将各类传染病人转至传染病定点收治医院并按规定上报疫情。十、遇有符合上转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至上级医院，不得索取任何费用。十一、对上级医院转回社区服务站进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。要逐步扩大居民健康档案的建档，并实行动态管理和信息化管理。
家庭医生岗位职责
一、家庭医生在全科团队长的领导下，开展居民的健康管理工作。
二、积极开展为居民签约式服务工作，认真完成签约目标。四、为签约居民建立电子健康档案，按规范进行动态管理。五、为诊断明确的高血压、2型糖尿病等慢性病患者进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导等。六、对居家重性精神疾病患者及肢体残疾等病人提供随访和康复指导服务。七、开展健康教育及健康咨询，落实免疫接种、妇幼保健管理、老年人健康管理、传染病消毒隔离指导等公共卫生服务工作任务。十、为有需求的签约服务对象提供与大医院的双向转诊、专家预约和专家会诊服务。
家庭医生签约考核制度
一、成立家庭医生绩效工资考核专班，保证考核制度落实。
三、 给予家庭医生活当的外动和通信补贴，加强费用的监管。四、根据家庭医生所完成工作的技术含量、风险、服务时间、难易度等实际情况，折合成一定的系数，然后根据系数计算绩效工资。五、将家庭医生签约的知晓率、利用率和满意率列入考核范围。六、月考核为百分制、年考核为积分制，90分以上为优秀，75-89分为合格，60-74基本合格，59分以下为不合格，考核结果作为受聘用、评优、奖励的主要依据。
家庭医生服务工作例会制度
一、每月28日定期举行一次例会，出席者为院长、业务分管领导、公卫科主任及公卫科成员、家庭医生团队队长以及各村卫生站村医，根据工作需要，可邀请有关人员参加扩大会议。
二、可根据需要召集临时会议或由出席成员提议、经院长批准召集临时会议。根据工作的需要增加的会议需提前发出通知。三、会议由办公室主任负责会议人员的签到、会场布置及会场管理。四、例会主要内容为当月家庭医生签约服务所做工作的汇报和总结，拟定下一步的工作计划、重大问题的决策以及困难问题的解决。参会人员须在会议前就上述内容做好充分准备，并认真做好会议记录，及时传达、落实会议精神。五、会议期间保持会场安静，通讯工具关闭或调为振动。六、会议参加者在会上要畅所欲言、各抒己见，允许持有不同观点和保留意见。会上一旦形成决议，都应认真贯彻执行。七、严守会议纪律，保守会议秘密，在会议决议未公布之前，不得私自泄漏会议内容，影响决议实施。八、会议期间，由公卫科主任安排负责记录会议的主要内容，并做出会议笔录，整理后存档。九、参会人员不得缺席、迟到、早退。如有特殊原因不能及时到会的，须至少提前1天请假。十、例会迟到、早退者，应予以批评。
家庭医生培训制度
一、外出进修培训制度
1.积极组织临床医师参加经上级卫生行政部门认可的岗位培训或转岗培训，建立健全以全科医生为骨干的家庭医生服务队伍。2.认真组织家庭医生参加各级卫生行政部门举办或认可的政策管理、法律法规、医德教育、诊疗护理规范和专业知识技能的培训。3.所有家庭医生服务团队成员的培训应达到每年继续医学教育要求的学分。4.家庭医生服务团队成员培训期间，其承担的日常工作任务由各团队自行协调解决。1.每年进行一次全员培训，应参加培训人员包括本中心所有工作人员。2.根据实际工作情况及上级工作要求，实时开展相应培训，应参加培训人员根据培训具体内容调整。3.各团队应根据工作具体情况对工作中存在问题进行本团队内专项小范围培训或学习。
一、完善好工作制度。完善基层首诊、双向转诊、重点专科对口帮扶人员带教与人员培训、检查检验绿色通道、远程会诊、绩效管理等工作制度，逐步建立起合理的工作人员管理机制、安全共享的信息管理机制、全面连续的健康管理工作机制，保证各项工作顺利运行。
二、合理完善调配专家资源机制制度。镇街卫生院要为常驻专家提供必要的工作和生活条件，设立诊室。常驻专家要“下得去、坐得住”，搞好医疗管理、门诊、查房、带教和会诊等工作，要遵守医院的工作纪律，按时上下班，出满勤、干满点。若有特殊情况，分别向所在医院和驻值医院请假。三、开展进修培训工作制度。各成员单位要有计划地选派医务人员到牵头医院进修和参加培训。常驻专家对驻值医院医务人员每月至少开展一次集中培训。四、实施分级诊疗制度。对常见病、多发病、慢性病，引导患者在基层首诊。对在院治疗的患者，根据病情需要及时转至上级医院，完善双向转诊绿色通道。五、实现资源共享制度。建立以市级医院为核心的基层远程会诊系统，实现远程会诊、远程数字资源共享。切实提高基层医疗机构服务能力和水平，为基层群众提供方便、快捷的医疗服务。六、加大宣传，加强督察考核制度。充分利用广播、报刊、电视，通过发放明白纸、宣传栏，重点对常驻专家特长、坐诊时间进行宣传，提高群众知晓率。完善各项考核制度，对专家接诊、会诊、查房、培训等情况进行考核，重点考核服务数量、质量、业务收入及患者满意度等内容。
一、辅助诊断子系统。建设乡村两级医务人员辅助诊断子系统，依托医学认知智能技术和医学知识体系，在诊疗过程中辅助基层医生全面了解疾病信息并提供所需的知识、经验、方法，协助基层医生对病情进行准确判断，逐步提升基层医生诊疗水平和服务能力，降低漏诊误诊率；实现与电子病历业务系统无缝对接，减轻基层医生负担。
二、慢病系统。建设乡村两级慢病系统，利用电子健康卡的身份验证功能，并通过全民健康信息平台与检验检查、电子病历、健康档案等核心业务系统实现互联互通，辅助基层医生进行慢性病分类、分级管理，对居民健康状况进行评估分级，形成个性化健康干预方案，提供预约、随访、健康指导、满意度调查等智能化服务，提高家庭医生签约服务质量和效率。三、加强全民健康信息平台建设，完善全员人口、电子健康档案、电子病历三大基础数据库，进一步夯实智慧医疗应用基础。积极推广居民电子健康卡应用，实现检验检查、电子健康档案和电子病历等核心数据实时推送。推动家庭医生签约服务平台等系统对接，实现数据互通共享。加强政务外网、专网、虚拟专网等网络基础建设，保护居民隐私信息安全。
来源：基本公共卫生服务项目宣传员
![]()
![]()
