医改进入深水区，面对DRG/DIP支付方式改革，医保飞检监管从严，医疗费用狂飙增幅的速度被控制下来，伴随着经济下行医疗消费降级，医院收入来源少了，规模扩张的成本消化困难，降绩效成为必然，医务人员劳动负荷增加，出现了增量不增效状况，借口是医保，医保能承担的了吗？
随着三明医改经验5年全覆盖，公立医院公益性回归是大势所趋，面对现在许多医院降绩效的现实状况，许多医院找医保借口最好？因为医保不仅支付方式改革影响收入增长，而且飞检监管从严促使更加规范治疗，堵塞了许多增收空间。那么医务人员绩效下降，都是医保改革的“锅”吗？
一、医院绩效降低的“十大成因”分析？
降绩效借口许多人都找医保，这只是一个因素而已，绝对不能单纯以这个接口为理由，需要认真分析降绩效的成因是什么？
第一，工资总额管理会影响绩效水平。国家对公立医院实行工资总额管理，在有限的工资总额内，医院自主决定绩效水平，由于医院基本工资都会随着政策及时调整，基本工资占比越来越高，绩效占比自然就会出现下降。
第二，两个允许会影响绩效水平。2021年07月06日，五部门《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）明确，“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”。医院虽然有工资总额，但是医院亏损严重，按照第二个允许没有结余，是不是可以发绩效，由于医疗服务收入范围、成本、基金界定政策还明朗，医院为了规避政策风险，主动降低绩效。
第三，经济环境影响医院绩效水平。在医保住院报销政策刺激下，在达标上等政策利好下，因为住院就可以报销，门诊报销很少，患者也乐意住院可以报销，医生也会引导患者住院，可以增加收入，形成了千军万马围猎医保蛋糕的现象，医院进入了高速规模扩张期，造成了超20%的高住院率的现象。随着经济下行医疗消费降级，加之门诊统筹政策的落实，患者配合住院医院降低，许多医院病床使用率下降，为缺住院病人而“发慌”，病人数量及收入“量价其跌”，导致了医务人员绩效的下降。
第四，医院举债扩张影响绩效水平。在全民医保政策利好下，医院进入了高速扩张期，许多医院大量举债规模扩张，大搞基本建设和购置大型医疗设备，由于床位和设备使用率不高，加上利息支付压力，倒逼医院没有更多的钱发绩效。
第五，疫情后遗症影响到绩效水平。三年疫情，医院承担了较大的防控成本，面对疫情对收入的影响，导致医院亏损严重，增加了医院经济运营压力，经济压力反作用于影响绩效水平的高低。
第六，人力资源配置不合理影响绩效水平。规模扩张粗放式发展模式下，医院配置了大量人力，由于床位使用率不高，导致人力资源相对过剩，规模的扩大按照等评标准，医院配置了大量的行政后勤人员，叠加了人力过剩的成本负担，“僧多粥少”都要有饭吃，导致影响绩效水平，特别是行后人员超编，挤占了临床科室的绩效份额，导致绩效下降。
第七，医疗服务能力不足影响绩效水平。医院核心竞争力在医疗服务能力，由于DRG/DIP付费，引入的市场竞争原理，区域医院同场竞技在医保池中“抢饭吃”，医疗服务能力不足，缺乏竞争力，就会导致市场份额缩小，绩效水平降低。
第八，成本管控能力影响绩效水平。在公益性回归的大环境下，靠粗放式增收驱动之路越来越窄，在收入增幅受限的大环境下，就需要加强成本管控，控费降本堵塞跑冒滴漏增收节支，如果医院成本核算和管控不到位，其他支出不能得到很好的控制，自然就会挤压绩效工资待遇。
第九，绩效方案设计影响绩效水平。还有一个重要的因素，就是绩效方案设计自身合理性，直接影响到医院的绩效水平。例如按照RBRVS点值绩效方案是点值扣除成本后结余作为绩效，成本核算绩效方案是收入大于成本后结余提成，面对收入增幅受控，刚性成本不能降低，绩效自然就会下降。
第十，数据信息建设滞后影响绩效水平。大数据时代，数据会告诉我们道理，由于医院信息化建设滞后，运营数据不能智能分析，依然靠传统的“小米加步枪”，不清楚DRG/DIP医保支付率和业务盈亏水平，无法精准进行绩效激励，都会影响到绩效水平。
二、医院如何才能提高绩效？
现实经济大环境下，公益性回归的大趋势下，医院经济的现实状况使然，如何才能不降绩效，并且还能提高绩效水平，对医院提出的挑战不小。结合十五年医院运营绩效管理咨询辅导经验，参考一些医院成功的做法探讨如下。
第一，遵规守纪。和医改新时代新征程，公立医院公益性回归大势所趋，大势所逼，法制时代，更需要医院遵守规章制度和执行各项纪律，医院的绩效要纳入到工资总额管理，执行两个“允许”，合规性应成为医院所有决策执行的前提。尊重行业规律。
第二，医疗事业的公益属性和医疗的自然属性，都需要医院要尊重行业规律，既不能过分趋利性，又要尊重卫生经济规律，实现社会效益和经济双丰收，在社会效益最大化的前提下，实现绩效水平的提升。
第三，提质增效。医院医疗服务能力是医疗质量安全之源，是医院核心的竞争力，更是医疗附加值的经济效益之基，因此，医院绩效要前置围绕学科及专科能力建设发力，通过医疗服务能力和医疗质量安全提升，提高医院竞争了，才是医院绩效提升的关键命题。
第四，节能降耗。医院资源的有限性决定，增加绩效工资的支出占比，就需要通过加强能源管理，强化其他耗费控制，才能耗腾出空间多发绩效。
第五，增收节支。医院在公益性社会效益的指引下，必然要强化运营管理，积极适应社会发展需求，围绕健康医疗消费需求开源，弥补基本医疗服务成本补偿不足，强化成本管控，控制各项支出，找到绩效增长的源头。
第六，内控及风控。强化内部控制，堵塞各种跑冒滴漏，提高资金利用效率，增加医院绩效可支配的份额。强化经济风控管控，控制过度负债经营，防范经济财务风险，保证绩效资金的保障力度。
总之，一句话，不能总是拿医保作为挡箭牌说事一了百了，医务人员待遇降低后后遗症会让医院管理者“头痛”，医院要提高绩效要多想办法，刀刃向内多找原因自我“开刀”，找到绩效提升的源动力，绩效提高才是医院可持续发展的真谛，谁的应该高？谁的应该低？现在到了讲道理的时代。
