来源：XI区

冠状动脉疾病是冠状动脉内动脉粥样硬化斑块积聚的病理状态，依据狭窄严重程度分为阻塞性和非阻塞性 CAD（侵入性冠状动脉造影显示管腔狭窄＜50%），或按临床病程分为稳定型 CAD 和急性冠状动脉综合征（ACS）。稳定型 CAD 患者可因冠状动脉狭窄致心肌缺血而出现胸痛等症状，ACS 可发生于阻塞性和非阻塞性 CAD 患者。生活方式改变、药物治疗和血运重建是稳定或改善 CAD 的有效措施，对 CAD 的严重程度和风险评估至关重要。冠状动脉计算机断层血管造影（CCTA）是常用的 CAD 评估成像工具，且 CAD - RADS 2.0 已被提出用于规范 CCTA 报告。本文将回顾 CCTA 的相关试验和指南，介绍 CAD - RADS 2.0，强调 CCTA 报告步骤，并展示最新研究趋势。

CCTA 的证据和指南

稳定型 CAD

CAD 是一种以冠状动脉粥样硬化积聚为特征的病理生理状况，最初无症状进展，随着斑块进展和管腔狭窄导致心肌灌注减少。冠状动脉和微血管调节心肌灌注，即使在管腔狭窄达 80%时，通过微血管扩张仍可维持静息心肌灌注。随着冠状动脉管腔狭窄的恶化，冠状动脉无法提供足够的心肌血流以满足心肌氧需求，导致运动时心肌缺血。

诊断性能：

以侵入性冠状动脉造影（ICA）显示管腔狭窄≥50%为参考标准的荟萃分析表明，CCTA 诊断的敏感性为 95 - 99%，特异性为 68 - 93%，阳性预测值（PPV）为 75 - 93%，阴性预测值（NPV）为 96 - 99%，优于运动心电图和SPECT。但心肌缺血与冠状动脉狭窄并非必然同时存在，对无心肌缺血患者进行血运重建可能恶化预后，故心肌缺血评估很重要。传统评估心肌缺血的非侵入性工具包括 SPECT、心脏磁共振（CMR）和正电子发射断层扫描（PET），此外还有侵入性的血流储备分数（FFR）测量。以 FFR≤0.8 为参考标准时，CCTA 检测心肌缺血的敏感性为 93%，特异性为 53%，诊断性能不如负荷 CMR、SPECT 和 PET，但检测阻塞性 CAD 敏感性高。为克服此不足，开发了 CCTA 衍生的 FFR（CT-FFR）或负荷 CT 灌注（CTP）相结合的方法。在相关研究中，CT-FFR 诊断血流动力学显著狭窄（FFR≤0.8）的敏感性和特异性在血管水平上分别达 90%和 86%，优于 CCTA 的 68%和 83%，且其曲线下面积（AUC）也高于 CCTA，表明 CT-FFR 诊断性能更好；CTP 也可检测心肌缺血，CCTA 联合 CTP 比单独 CCTA 可提高心肌缺血诊断性能（尤其是特异性）。

预后价值：

在 PROMISE 试验中，对疑似 CAD 的有症状患者进行中位 2.1 年随访，CCTA 优先组和功能检测优先组在临床结局（死亡、心肌梗死、不稳定型心绞痛住院或主要手术并发症）方面无显著差异。SCOT-HEART 试验对稳定型胸痛患者中位随访 4.8 年，发现标准护理加 CCTA 组的冠状动脉死亡和非致命性心肌梗死发生率低于标准护理组，但侵入性治疗或血运重建频率无显著差异。DISCHARGE 试验对阻塞性 CAD 预测试概率中等的患者中位随访 3.5 年，CCTA 组和 ICA 组在主要不良心血管事件（MACE）风险方面相似，但初始 CCTA 策略的主要手术相关并发症风险低于初始 ICA 策略。

指南推荐：

2019 年欧洲心脏病学会（ESC）慢性冠状动脉综合征指南建议，临床不能排除阻塞性 CAD 时，CCTA 为 I 类/证据水平 B；2021 年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）等相关学会的胸痛指南推荐，稳定型胸痛且无已知 CAD 的中高危患者使用 CCTA 为 I 类/证据水平 A；2022 年日本循环学会（JCS）针对稳定型 CAD 的重点更新也建议中高危稳定型胸痛患者使用 CCTA 为 I 类/证据水平 A。该更新基于 ISCHEMIA 试验，此试验中无左主干冠状动脉（LMCA）病变的中度至重度缺血患者随机分组后，不同策略在缺血性心血管事件或死亡发生率上无显著差异，但初始侵入性策略心血管死亡率较低。基于此，2022 年 JCS 指南指出 LMCA/LMCA 等效病变的存在与否对 CCTA 下一步选择至关重要，存在时建议 ICA，否则可进一步用负荷成像或 CT-FFR 评估并优化药物治疗，且此时证明心肌缺血主要用于风险评估而非血运重建依据。   

ACS

ACS 发生在斑块破裂和快速血栓闭塞之后，可发生在阻塞性和非阻塞性 CAD 患者中。ACS 根据心电图 ST 段是否抬高分为 ST 段抬高型 MI（STEMI）或非 ST 段抬高型 ACS（NSTE-ACS）。NSTE - ACS 根据是否存在心肌细胞损伤进一步分为非 ST 段抬高型 MI（NSTEMI）或不稳定型心绞痛。

临床证据：

在 ROMICAT-II 试验中，将疑似 ACS 且无缺血性心电图改变或初始肌钙蛋白检测阳性的患者随机分组，早期 CCTA 组平均住院时间比标准急诊科（ED）评估组显著缩短 7.6 小时，且更多患者直接出院，28 天内 MACE 无显著差异。CT-STAT 试验将低危胸痛患者随机分组，早期 CCTA 组诊断时间比心肌灌注成像（MPI）组显著缩短，6 个月随访期内 MACE 无显著差异。VERDICT 试验亚研究显示，CCTA 在排除非 ST 段抬高型 ACS（NSTE-ACS）患者阻塞性 CAD（ICA≥50%狭窄）方面敏感性为 96.5%，特异性为 72.4%，NPV 为 90.9%，PPV 为 87.9%。

指南推荐：

2020 年 ESC NSTE-ACS 指南建议，低至中等预测试概率且肌钙蛋白阴性和/或心电图结果不确定的患者，CCTA 替代 ICA 为 I 类/证据水平 A；2021 年 AHA/ACC 等相关学会胸痛指南推荐，临床阴性或不确定 ACS 发现的中等风险患者使用 CCTA 为 I 类/证据水平 A；2018 年 JCS 指南建议，无心电图改变且血液化学检测阴性的临床低至中等风险患者使用 CCTA 为 IIa 类。

MINOCA/INOCA

随着高敏肌钙蛋白和诊断成像的发展，以及 ACS 中急诊 ICA 的广泛应用，提出了新的概念，如非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）和非阻塞性冠状动脉疾病缺血（INOCA）。

MINOCA：

随着高敏肌钙蛋白和诊断成像发展及 ACS 中急诊 ICA 广泛应用，提出非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）和非阻塞性冠状动脉疾病缺血（INOCA）概念。急性胸痛且肌钙蛋白阳性但无阻塞性 CAD 证据的患者初步诊断为 MINOCA，但最终确诊需排除其他病理情况，确诊 MINOCA 需心肌梗死由冠状动脉疾病如心外膜冠状动脉痉挛等引起。CCTA 在 MINOCA 诊断中有助于排除阻塞性冠状动脉疾病和诊断自发性冠状动脉夹层，视野扩大的三联排除扫描还可诊断肺栓塞和主动脉夹层。近期 CCTA 可像 MRI 一样用心肌 CT 延迟增强（CT-LE）和细胞外体积分数（ECV）评估心肌损伤，CCTA/胸痛三联 CT 结合 CT-LE/ECV 可一站式评估相关疾病，对 MINOCA 诊断有帮助。

INOCA：

INOCA 定义为有心肌缺血症状、无阻塞性 CAD（＜50%直径狭窄或 FFR＞0.80）且有心肌缺血客观证据。其主要机制是心外膜冠状动脉痉挛和冠状动脉微血管功能障碍。疑似 INOCA 时需进行 CCTA 排除心外膜冠状动脉显著狭窄，JCS/CVIT/JCC 2023 指南推荐对疑似血管痉挛性心绞痛患者考虑 CCTA 为 IIa 类/证据水平 C，目前推荐 ¹³N - 氨 PET 和负荷心肌灌注 MRI 评估冠状动脉微血管功能受损。有研究表明 CCTA 和 CTP 组合对 INOCA 诊断有用。

这些技术发展正在将心脏 CT 的潜在应用从稳定型 CAD 扩展到 ACS 和 MINOCA/INOCA。然而，由于心脏 CT 的局限性，如辐射暴露和对比剂相关风险，确保其用于适当的患者非常重要。   

CCTA 的解读和报告

图像

心血管计算机断层扫描学会（SCCT）指南建议用轴位图像、多平面重建（MPR）和最大密度投影（MIP）解读 CCTA，曲面重建（CPR）可选，容积再现重建（VR）在特定情况考虑。轴位图像基本不受后处理影响，是基础图像；MPR 可重建显示冠状动脉或心脏结构，受后处理影响小，但原始图像层厚影响其质量；MIP 类似 MPR 但图像厚，利于评估长冠状动脉，因细节丢失不能单独用于解读；CPR 可显示整个冠状动脉，但易受后处理影响，需结合横截面和 MPR 图像评估；VR 不用于评估冠状动脉狭窄，可用于可视化冠状动脉三维形态。        

CAD - RADS

CAD - RADS 是冠状动脉狭窄评分系统，根据类别提供检测和管理建议。2021 年 SCCT 专家共识推荐用其报告 CCTA 结果，2022 年更新的 2.0 版引入斑块数量类别、修订管理考虑因素和修饰符。其狭窄评估根据患者层面最狭窄病变（直径＞1.5mm 血管）分类，通过与附近非狭窄冠状动脉比较半定量确定狭窄严重程度，分为 0（无可见狭窄）、1（1 - 24% 轻微狭窄）等类别，确定患者是否属于 CAD - RADS 3 或更高类别在临床上很重要，因为可能需额外检测和治疗，且 LMCA/LMCA 等效病变的存在与否对 CCTA 下一步选择有重大影响。斑块评估根据冠状动脉斑块总体数量分为 P1（轻度）、P2（中度）、P3（重度）和 P4（广泛）四类，基于冠状动脉钙评分（CACS）、节段受累评分（SIS）或视觉评估，以最严重结果为准。修饰符包括非诊断性（N）、支架（S）、移植（G）、高危斑块（HRP）、缺血（I）和例外（E）等，用于提供更多信息，如 N 用于因钙晕或伪影导致非诊断性病变，I 根据 CT-FFR 或 CTP 结果添加（更多内容参见XI区：2022冠状动脉疾病-报告和数据系统（CAD-RADS™ 2.0）解读）。         

CCTA 上的伪影

CCTA 易受伪影影响，了解伪影对优化报告很重要（更多内容参见XI区：冠脉CTA伪影与心电编辑策略）。

运动伪影是由高心率、心率不规则和屏气不充分引起的。使用β受体阻滞剂、多扇区重建或调整重建相位放置可以解决这些运动伪影。

部分容积效应会导致钙化斑块和冠状动脉支架看起来比实际尺寸大，这被称为晕状伪影，会导致冠状动脉狭窄的高估。在后处理中，可以使用锐利卷积核或迭代重建来减少晕状伪影。束硬化伪影有时会在严重钙化斑块、碘对比剂或支架周围表现为低衰减区域，可能会被误认为是狭窄。更高的管电压扫描、对比剂方案修改和双能量 CT 的虚拟单色图像可以减少线束硬化伪影。

带状伪影在扫描过程中患者心率变化时发生，特别是在高心率或心律失常的患者中。可以通过缩短扫描时间来避免，例如使用宽探测器 CT 或高螺距螺旋模式双源 CT（更多内容参见XI区：这个像梳子一样的伪影是啥？）。

CCTA 中的伪影概述。运动伪影会降低冠状动脉评估的准确性（a：箭头所示），而后处理中重建心脏相位的调整可以减少运动伪影（b：箭头所示）。在右冠状动脉（RCA）近端可观察到由冠状动脉支架引起的线束硬化伪影和晕状伪影（c：箭头所示），但冠状动脉造影（ICA）显示支架内无再狭窄迹象（d）。在多平面重建（MPR）图像上可观察到带状伪影（e：箭头所示），并且在曲面重建（CPR）图像上类似冠状动脉狭窄（f：箭头所示）。

支架置入后/冠状动脉旁路移植术后 CCTA

CCTA 是评估支架置入后或冠状动脉旁路移植术（CABG）后冠状动脉的有用非侵入性工具，在 CAD-RADS 2.0 中会添加修饰符 S 或 G。评估 CABG 时需提前了解旁路移植类型。对于支架置入后 CCTA，荟萃分析显示其识别支架内再狭窄的敏感性为 90%，特异性为 94%，但在某些条件下诊断性能受影响，评估小直径支架的技术挑战是空间分辨率，新一代 CT 硬件可改善此情况。对于冠状动脉旁路移植术后 CCTA，荟萃分析表明其检测 CABG 狭窄＞50%的敏感性和特异性高，但辐射暴露多，新的全心覆盖 CT 扫描仪可降低辐射并评估相关情况，不过 CCTA 无法评估移植血管内血流方向性。

冠状动脉粥样硬化斑块评估

斑块评估的重要性

CCTA 可用于评估冠状动脉狭窄和斑块，相比血管内超声和光学相干断层扫描等侵入性技术，CCTA 可无创评估冠状动脉树的斑块。临床中常发现非阻塞性 CAD，其年事件率较高。CCTA 还可用于冠状动脉粥样硬化斑块的随访评估，研究表明斑块进展是 ACS 的独立预测因子，他汀类药物治疗后斑块在 CCTA 上有稳定表现，随着对冠状动脉粥样硬化预后意义认识的积累，CCTA 评估的重要性增加，其作用将从诊断扩展到指导治疗，但仍需更多证据。

CCTA上冠状动脉斑块的特征变化。在第一次 CCTA 中，曲面重建（CPR）图像显示左前降支（LAD）近端有部分钙化的斑块（a：箭头所示）。经过 3 年的优化药物治疗后，在第二次 CCTA 中冠状动脉斑块缩小且钙化部分增加（b：箭头所示）。

CCTA 上的高危斑块（HRP）

易损斑块具有特定组织学特征，在 CCTA 上易致 ACS 的冠状动脉粥样硬化斑块（HRP）具有正性重构（PR）、低衰减斑块（LAP）、餐巾环征（NRS）和点状钙化（SC）等特征。PR 定义为斑块部位血管外径比相邻正常部位增加 10%或更多；LAP 定义为斑块中至少有一个体素 CT 值＜30 HU；Motoyama 等研究表明有 PR 和/或 LAP 的斑块与 ACS 相关，NRS 和 SC 也与 ACS 相关。在 CAD-RADS 2.0 中，检测到有两种或更多高危特征的冠状动脉斑块时应添加修饰符“HRP”（更多内容参见XI区：冠状动脉高危斑块的CT诊断）。

CCTA上的高危斑块特征。正性重构（a）：狭窄病变处的外径比参考血管外径大 1.1 倍以上。低衰减斑块（b）：斑块内存在一个 CT 值小于 30 HU的体素。餐巾环征（c）：冠状动脉斑块有一个被周围高衰减环绕的低 CT 衰减区域。点状钙化（d）：斑块内可见直径小于 3 毫米的小钙化灶。当冠状动脉斑块在 CCTA 上具有两个或更多高危特征时，在 CAD-RADS 编码中应添加修饰符“HRP”。

CCTA 斑块评估的陷阱

HRP 评估的可重复性不高，部分原因是定性特征受读者经验影响，LAP 受测量方法影响。管电压设置和冠状动脉内衰减会影响斑块形态评估，在随访 CT 检查中应考虑。此外，CCTA 上 HRP 预测 MACE 的 PPV 相对较低，可能是因为斑块可视化促使药物治疗稳定了斑块特征。

CCTA扫描条件导致的冠状动脉斑块 CT 衰减变化。在短时间间隔内使用相同扫描参数进行了两次 CCTA 检查（a：第一次扫描，b：第二次扫描）。由于冠状动脉管腔的 CT 衰减存在差异，第一次和第二次扫描中冠状动脉斑块的 CT 衰减有所不同。

冠状动脉狭窄以外的发现

放射科医生解读 CCTA 图像时应关注心脏和心脏外发现。

心肌桥是常见冠状动脉异常，定义为冠状动脉穿过心肌，不同检查方法其发生率不同，可分为不同类型，多数患者无症状，但可致冠状动脉血流阻塞。

冠状动脉异常起源于主动脉（AAOCA）是罕见异常，有多种变异，部分有导致心脏性猝死风险。陈旧性心肌梗死可通过 CCTA 观察心肌变化检测到，需结合冠状动脉灌注区域评估，且此类患者需注意心腔内血栓。

卵圆孔未闭（PFO）是胚胎循环遗迹，约 27.3%的人存在，通常无症状，但有导致脑栓塞风险，CCTA 可通过特定特征检测到。

卵圆孔未闭。轴位图像显示左心房瓣（a：箭头所示），冠状位图像显示对比剂从左心房喷射至右心房（b：箭头所示）

房间隔缺损（ASD）是成人常见先天性心脏病，根据缺损位置分类，有相应治疗建议，CCTA 还可评估其他心血管畸形。

主动脉瓣狭窄（AS）有特定病理生理改变，可导致严重后果，传统治疗为外科主动脉瓣置换（SAVR），近年来经导管主动脉瓣植入（TAVI）成为替代策略，CCTA 可为 TAVI 提供重要信息。

左心耳是房颤患者血栓形成常见部位，CCTA 可检测血栓，但需与慢血流状态区分，延迟图像采集有助于鉴别。

此外，CCTA 还可能显示非心脏区域的偶然发现，因此需评估扫描范围内所有器官，必要时扩大视野。   

CCTA 的新技术

血管周围脂肪衰减指数（FAI）

FAI 是基于冠状动脉周围脂肪组织 CT 衰减因炎症增加的新型成像生物标志物，可定量评估冠状动脉炎症。其计算有特定方法，研究表明近端 RCA 周围高 FAI 值可预测心脏死亡率，且与 MINOCA 和射血分数保留的心力衰竭相关，有潜力诊断冠状动脉炎症并为 CCTA 提供额外信息（更多内容参见XI区：冠脉周围脂肪的定量评估）。        

人工智能技术在 CCTA 中的应用

人工智能已应用于 CCTA 多个方面，可快速评估狭窄和斑块体积，与专家解读一致性好，还能预测未来心肌梗死。在图像重建方面，可降低噪声，结合低剂量扫描可减少辐射暴露，新的超分辨率深度学习重建技术可提高图像空间分辨率和清晰度，有助于检测冠状动脉狭窄，尤其是小直径、严重钙化和支架内的血管（更多内容参见XI区：心脏CT大辩论：人工智能和心血管CT的未来）。

下一代 CT

超高空间分辨率 CT（UHR-CT）和光子计数探测器 CT（PCD-CT）是新一代 CT 硬件的代表。UHR-CT 可提高空间分辨率，在冠状动脉模型研究和初步人体应用中表现出优势，能改善冠状动脉狭窄评估和可视化。PCD-CT 基于直接转换技术，相比传统的能量积分探测器 CT（EID-CT）有诸多优势，如降低噪声、减少伪影、提高空间分辨率和生成多能量图像等，在冠状动脉支架成像研究和 CCTA 人体研究中均表现出更好的性能（更多内容参见XI区：下一代CT硬件技术及在心脏成像中的应用；光子计数CT在心脏成像中的价值）。

放射科医生解读 CCTA 图像时应关注冠状动脉狭窄和粥样硬化斑块，并遵循 CAD-RADS 2.0 指南报告。还应注意冠状动脉以外的发现，FAI 可作为冠状动脉炎症的成像生物标志物提供额外信息，人工智能可辅助解读 CCTA，下一代 CT 技术有望克服传统 CCTA 的局限性。

文献原文：Yoshida K, Tanabe Y, Hosokawa T, Morikawa T, Fukuyama N, Kobayashi Y, Kouchi T, Kawaguchi N, Matsuda M, Kido T, Kido T. Coronary computed tomography angiography for clinical practice. Jpn J Radiol. 2024 Jun;42(6):555-580. doi: 10.1007/s11604-024-01543-1.仅供专业人士交流目的，不用于商业用途。

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