名家点评
急性脑梗死，又称为急性缺血性脑卒中，这是一种成人常见的脑血管疾病，在世界常见死亡原因中排名第三位，但在儿童中的发病率较低，目前发病率约在1-6/10万。成人脑梗死多由于高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、血脂异常等常见慢性病引起，而儿童的脑梗死病因复杂多样，常以感染、外伤、先天性心脏病、脑血管病、自身免疫性疾病等病因引起。由于儿童与成人的脑梗死原因不同，治疗上也存在差异，过去大多为原发病的基础治疗及对症治疗，仍需探索成人推荐的抗凝、溶栓、介入机械取栓治疗能否在儿童脑梗死的治疗中常规使用。
中国儿童血管瘤血管畸形联盟 常务委员
浙江大学医学院附属儿童医院 赖灿 教授
病例概况
患者：男，9+岁
主诉：头晕2天，意识不清4小时余
现病史：2天前无诱因出现头晕，前额部为主，呈阵发性，偶诉头痛，程度不剧，病初第1天伴呕吐6-7次，后患儿头晕好转，未再呕吐、发热。4小时余前患儿在小区骑自行车时出现头晕、步态异常后晕倒，后出现意识不清，有一过性嘴角、眼角向左侧歪斜，偶有胡言乱语，期间神志可自行恢复，数分钟后再次意识不清、呼之不应，无口吐白沫、四肢强直、双目凝视等表现，急诊考虑昏迷待查，拟昏迷收治PICU。予以外周静脉溶栓，临床症状略改善。次日复查头颅mri，除右侧小脑半球梗死外，脑干、左侧丘脑新发脑梗死，考虑患儿病情进展。
查体：GCS评分10分（语言不当，疼痛刺激睁眼，疼痛刺激而动），颈无抵抗，肌张力正常，查体不能配合，左侧上下肢肌力IV级，右侧下肢肌II级，上肢I级，右侧可睁眼，左侧不能睁眼，双侧巴氏征阳性。
术者：赖灿专家团队
诊断
后循环脑梗死
术前准备
目的：开通右侧椎动脉，基底动脉，左侧大脑后动脉
入路方式：经左侧股动脉
器械：/
造影导管：5f椎动脉导管
导丝：泥鳅导丝
微导管：2.7f泰尔茂微导管
栓塞材料：/
术前
图1 入院时MRA及MRI T2WI：右侧椎动脉、左侧小脑上动脉及基底动脉远端闭塞，右侧小脑梗死灶
图2 入院1日后MRI T2WI：右侧小脑、脑干、左侧丘脑梗死灶
手术过程
图3-1右侧椎动脉下段造影剂无法通过。
图3-2左侧椎动脉造影见左侧大脑后动脉充盈缺损、远端不显影，左侧小脑上动脉不显影，右侧椎动脉V2-V3段不显影。
右侧椎动脉置入泥鳅导丝于血栓内穿行，建立溶栓通道。导丝引导下将导管置于右侧椎动脉下段泵入20mg阿替普酶，30分钟泵完，后泵入低分子右旋糖酐30mg，30分钟泵完。
图3-3右侧椎动脉显影较前改善，血栓范围较前缩小，未完全再通。
导管置入左侧椎动脉泵入5mg阿替普酶，30分钟泵完；微导管置入基底动脉相继泵入2.5mg阿替普酶、15mg低分子右旋糖酐，共计30分钟泵完。
图3-4造影显示左侧大脑后动脉及远端分支再通，右侧小脑下后动脉再通，左侧小脑上动脉未见显影。
术后
术后可见左侧大脑后动脉起始段充盈缺损消失、远端显影，右侧椎动脉未能完全再通，周围侧枝部分显影。术后次日复查脑血管CTA示右侧椎动脉、右侧小脑下后动脉再通，左侧小脑上动脉远端显影；复查头颅MRI无新增脑梗死病灶。
出院前查体：患儿意识清晰，生命体征平稳，左侧上下肢肌力IV级，右侧下肢肌III级，上肢I级，右侧可睁眼，左侧不能睁眼，双侧巴氏征阳性。
患儿病情稳定，转康复医院进一步就诊。
图4 术后1日CTA：右侧椎动脉全段再通
病例讨论
该病例从MRA及动脉造影可判断为后循环脑梗死（右侧椎动脉、基底动脉远端及左侧大脑后动脉近端），且在静脉溶栓后复查脑梗死仍有进展，遂立即行介入治疗。考虑患者病程较长，血栓负荷量大，机械取栓风险高，遂予以动脉溶栓治疗。术中将导管抵住血栓，导丝缓慢置入血栓内部，适度旋转、推拉数次以碎裂部分血栓，使溶栓药物与血栓充分接触，可有效的增大溶栓药物与血栓的接触面积，提高溶栓的效果，能够迅速地使缺血组织再灌注，从而防止脑缺血进一步加重。
术者介绍
名家点评专家
中国儿童血管瘤血管畸形联盟
Chinese Alliance of Pediatric Hemangioma & Vascular Malformation
中国儿童血管瘤血管畸形联盟是一个多学科、高水平的儿童血管瘤及脉管畸形学术交流平台。联盟贯彻“创新、规范、合作、共赢”八字方针，协调多方资源，共同推进儿童血管瘤血管畸形相关诊疗技术标准和规范实施，加强相关医务人员对儿童血管瘤血管畸形疾病先进理念认识和技术提升，推进国内外学术交流合作，为促进我国儿童血管瘤血管畸形诊疗水平的提高和发展贡献力量。
欢迎扫码关注公众号
如果申请加入联盟
可联系联盟助理：冉老师
