引用本文
姜忠敏, 刘敏, 张春艳, 刘晓智. 原发性肝脏恶性间皮瘤1例及文献复习[J]. 中华肝脏病杂志, 2024, 32(8): 761-763.DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20231115-00195.
通信作者：刘晓智, 天津市早产儿器官发育表观遗传重点实验室
原发性肝脏恶性间皮瘤是一种极为罕见的肿瘤，截止目前文献报道16例。由于影像及形态学与普通肝癌相似性极高，故临床诊断困难。现报道1例新发现的65岁女性原发性肝脏恶性间皮瘤，并对已报道过的16例原发性肝脏恶性间皮瘤患者的临床资料、病理特征进行总结，以期为后续该病的临床诊疗工作提供参考。
原发性肝脏恶性间皮瘤是一种极为罕见的肿瘤，目前报道过16例［1］。虽然石棉暴露与80%的胸膜间皮瘤病例和33%～50%的腹膜间皮瘤病例有关，但石棉暴露与肝脏间皮瘤之间的关系尚未确定［2］。肝脏间皮瘤目前尚未被世界卫生组织列入肝肿瘤分类。我们将报道1例原发于肝脏的恶性间皮瘤，并对文献进行回顾性分析。
一、临床资料
患者，女性，65岁。以“间断性右上腹疼痛1个月、加重1周”收住入院。入院前1个月，患者无明显诱因出现右上腹痛，无肩背部放射痛，无腹胀、腹泻，无烧心、反酸、恶心、呕吐、发热、寒战，为求治疗，就诊于天津市第五中心医院。查腹部增强CT提示：肝右叶外缘低密度灶，肝左外叶点状异常强化灶；肝胆胰脾超声提示：肝右叶实性占位。近3个月体质量有下降，否认近1周饮食减少。
1. 入院后查体
腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，5次/min。实验室检查及其他检查结果：血常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂等各项指标和甲胎蛋白均未见明显异常。
2. 影像学检查
上腹磁共振显示：肝右叶后下段包膜区见不规则稍长T1、等T2信号影，大小约83mm×28mm×86mm，其内见分隔影，弥散加权成像序列呈高信号，邻近肝脏呈受压改变（图1A）。肝右叶下缘内侧及胆囊底部周围可见多发小结节，较大者直径约11mm。增强CT提示：（1）肝右叶近包膜区占位性病变（图1B），肝右叶下缘内侧及胆囊底部周围多发小结节。综合以上结果，考虑肝脏恶性肿瘤可能性大，建议肝活检。
3. 肝活检
穿刺组织大小0.5cm×0.3cm×0.2cm，镜下显示肿瘤组织呈梭形及上皮样形态交错排列，伴片状坏死（图2A），梭形区细胞呈束状排列，轻度异型，偶见核分裂像（图2B）；上皮样区域细胞呈片状、条索状、腺样排列，形态温和，大小较一致，染色质细腻，可见核仁，未见核分裂像（图2C）。免疫组织化学（IHC）染色结果显示：波形蛋白（+，图2D），细胞角蛋白（CK）（+，图2E），腺样区CK7、CK19（+），钙结合蛋白（CR）（部分+，图2F），HBME（部分+），WT1（部分+），D2-40（部分+）；Hep（-），上皮特异抗原（-），癌胚抗原（-）；Ki-67（梭形区40%+，上皮样区5%+）。
4. 病理学诊断
（肝肿物活检）双向分化的恶性肿瘤伴显著坏死，肿瘤细胞呈梭形细胞及上皮样细胞两种形态，梭形细胞异型显著；结合IHC染色结果，支持原发性肝脏恶性间皮瘤的诊断。
5. 鉴别诊断
与原发性肝细胞癌、肝转移性癌和肉瘤样癌，通过以上一组IHC标志物进行鉴别［3］。
6. 治疗及预后
给予奥沙利铂行全身静脉滴注化疗5个周期，后间断给予TP01 5000 U，联合海曲泊帕口服治疗，出现骨髓抑制、血小板减少。随访8个月，肿瘤未出现明显进展。
二、讨论
原发性肝脏恶性间皮瘤是一种极其罕见的肿瘤，迄今文献报道及本例共计17例（表1）。目前，原发性肝脏恶性间皮瘤起源尚不清楚，考虑到大多数病灶位于肝包膜下，许多作者推测其起源于肝脏被膜，最终侵入肝脏［4］。发病年龄从36岁到70岁不等（平均58岁）。男性占62.5%，女性占37.5%。发病部位以肝脏右叶包膜下为主。Ismael与Cox［5］报道了1例与丙型肝炎病毒感染引起的肝硬化相关原发性肝脏恶性间皮瘤。另一位被诊断为双相型间皮瘤的患者有石棉暴露史，尚不清楚其是否与原发性肝脏恶性间皮瘤发生存在关联［1］。
临床上，大多数患者表现为非特异性症状，如腹痛、体质量减轻和低热，本例也是以腹痛为首发症状。影像学显示肝脏局部被膜下可见结节性病变伴有异常的异质增强、坏死和出血区域。肿瘤平均直径为11.0（3.2～21.0）cm。增强CT是所有病例首选的影像学检查方式。
病理学诊断是该病确诊的唯一标准。组织学上，恶性间皮瘤可分为3种不同的类型：上皮样型、肉瘤样型和双相型（上皮样和肉瘤样的混合型）。上皮样型是最常见的组织学类型，肿瘤细胞可以排列呈管状、乳头状或实性片状，周围有结缔组织增生或混有炎性细胞浸润。本例为双相型：上皮样区域细胞形态温和，排列呈实性、腺样和乳头状；肉瘤样区域细胞呈梭形、异型显著，排列紊乱。IHC染色在诊断及鉴别诊断中发挥重要作用。CR、WT-1、D2-40、CK、AE1/AE3、血栓调节蛋白染色呈阳性，CD34、上皮特异抗原、MOC-31、癌胚抗原、甲胎蛋白和糖类抗原19-9呈阴性，证实其起源于间皮［6］。CR属于钙结合蛋白家族，在诊断上皮样间皮瘤方面具有高度敏感性和特异性。
治疗主要是通过手术切除肿瘤和周围组织，个别病例术后辅以化疗。本例患者首选化疗，病情得以控制。预后情况文献报道约35.3%（6/17）的病例出现侵袭、转移或局部复发，41.2%（7/17）的病例术后无复发。
综上所述，当临床医师在评估肝脏被膜下肿块时除了考虑肝脏原发性肝癌、肝脏转移性癌等的同时还要考虑肝脏恶性间皮瘤。
（来源：中华肝脏病杂志）
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