在肝癌防控的征途上，高等级循证医学证据如同灯塔，照亮我们前行的道路。面对全球肝癌高发病率的严峻挑战，特别是中国作为乙肝大国所面临的独特压力，探索具有中国特色的肝癌二级预防新方案显得尤为重要。近日，肝癌在线特邀中国人民解放军总医院第五医学中心杨永平教授就肝癌二级预防中国特色新方案进行专访，并将内容整理如下，以飨读者。
"高等级循证"于构筑肝癌二级预防中国特色新方案中占据核心地位。请问在您看来，在引领我国肝癌预防策略规划的过程中，哪项关键领域的高等级循证证据发挥了至关重要的作用？能否详尽地阐述？
杨永平教授：自建国以来，我国一直致力于肝癌的一级预防，通过改善水质、饮食卫生和加强乙肝疫苗接种等措施，显著降低了肝癌的发生率，特别是在5岁以下儿童中，肝癌发生率已低于发达国家水平。但是目前我国肝癌的新发病例仍占全球近50%，这主要归因于我国庞大的慢性乙肝患者群体。
那么如何提高肝癌的二级预防？我国肝病专家一直强调加强病因治疗，实行早诊早治。然而，对于已经存在明显肝纤维化或肝硬化的患者，单纯的病因治疗（如抗病毒治疗）虽然可以降低肝癌的发生率，但效果有限。为此，我国传统医学提出整体治疗的概念，中医中药在逆转肝纤维化和肝硬化方面展现出治疗优势。然而，由于缺乏统一的标准和高级别的国际认同的循证医学证据，中医中药在阻断逆转肝纤维化、肝硬化的疗效认同上受到质疑，因此在二级预防中的参与度也不明显。
为了解决肝纤维化与肝硬化这一重大问题，我们团队参与了国家十二五、十三五重大专项，围绕相关课题展开研究。我们遵循国际认同的循证医学标准，即双盲随机对照多中心大样本的高等级循证证据，并实施了单病因研究，同时纳入了明显肝纤维化患者和超过33%的肝硬化患者。
我们的评价标准以二次肝穿肝纤维化逆转为硬指标，同时也将肝硬化的逆转和终点事件肝癌作为重要的评价标准。通过十二五的研究，我们发现复方中药联合抗病毒具有显著的协同逆转肝纤维化、肝硬化的作用。在十三五期间，我们进一步进行了长达7年的随访研究，回答了双抗治疗策略可以显著降低肝癌发生率和肝脏相关死亡率的问题。
我们的研究得到了国际认同的高级别循证医学证据，证明了在单纯抗病毒治疗对于肝癌二级预防相对局限的情况下，双抗治疗策略具有显著降低肝癌发生的效果。这一研究结果已在国际主流期刊杂志Hepatology上发表，被认为是我们国家复方中药在肝癌二级预防上的唯一高级别循证证据，是一个优化的治疗策略。
据我们初步统计，如果推广这一策略，使50%的明显肝纤维化或肝硬化患者接受双抗治疗，那么将有57.6%的肝硬化能够逆转，从而降低肝癌的年新发病例，形成折返下降的趋势。因此，这一优化的双抗治疗策略成为了肝二级预防的核心治疗策略。
在肝癌二级预防领域内，超越传统干预手段（诸如早期诊断及治疗等），我国有哪些新兴且独具中国特色的预防策略或技术值得关注？
杨永平教授：在探讨肝癌的二级预防时，我们首先要关注的是其病因。对于发展中国家，尤其是中国，乙肝是肝癌的主要感染病因；而在发达国家，如西方国家和日本，丙肝及酒精则是主要的致病因素。在肝癌二级预防策略中，控制病因至关重要。对于我国乙肝的病因控制，功能性治愈被视为一个极具潜力的策略，旨在显著降低肝癌的发病率。
功能性治愈可分为两类：一类是针对无明显肝纤维化的慢性乙型肝炎患者，另一类则是针对已有晚期肝纤维化或肝硬化的患者。值得注意的是，即使乙肝患者实现了功能性治愈，若其原先存在晚期肝纤维化或肝硬化，仍需持续进行肝纤维化控制治疗，因为此类患者在功能性治愈后，肝癌的发生率并未完全消除。因此，未来的新技术和新理念将着重于功能性治愈后的后续治疗，特别是对于无明显肝纤维化和晚期肝纤维化/肝硬化患者的个性化治疗方案，这将是肝癌二级预防领域的一个重要新兴趋势。
面对肝癌预防的全球挑战，您认为中国在未来应如何进一步加强肝癌二级预防体系的建设？
杨永平教授：2020年的数据显示，尽管我国在病因治疗方面已经做出了巨大努力，但预计到2040年，包括中国在内的全球46个国家和地区的肝癌新发病率和年死亡病例将增加55%，这凸显了我国在肝癌二级预防方面所面临的巨大压力和使命。为了显著降低我国肝癌的新发病率，并减轻其对人口健康的影响，我们必须做好肝癌的二级预防工作。在未来，我们期望在继续推进肝癌二级病因治疗的同时，能够有更多经过高级别循证医学验证的、优化的新肝癌二级预防策略不断在临床中得到推广和应用，以服务于患者。
我国慢乙肝患者数量庞大，尤其是那些存在明显肝纤维化和肝硬化的患者，在全球范围内都占有很大比例，这也是导致2040年肝癌发生率预计上升的重要原因之一。因此，我们必须坚定不移地推进肝癌二级预防的新策略和新方案，以期在最大程度上降低我国肝癌的发生率。
杨永平 教授
中国人民解放军总医院第五医学中心
主任医师 教授 博士研究生导师
总后科技银星，国务院特殊津贴获得者
中国研究型医院学会肝病专业委员会主任委员
中国肝炎基金会专家委员会委员
中华医学会北京分会肝病专业委员会副主任委员
北京中西医结合学会肝病专业委员会副主任委员
中华冷冻治疗学会副主任委员
全军肿瘤专业委员会常委
中国感染免疫专业委员会常委
牵头国家“十三五及十二五”重大专项课题，军队“十二五”重点课题和北京市科委军民融合重点课题；获国家科技进步奖1项，北京市科学技术进步一等奖1项，军队科技进步二等奖6项
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整理/肝癌在线 审校/杨永平教授
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