2024年9月25日至9月29日，由中国临床肿瘤学会（CSCO）、北京市希思科临床肿瘤学研究基金会主办的“第27届全国临床肿瘤学大会暨2024年CSCO学术年会”在厦门召开。会议期间，《肿瘤瞭望·血液时讯》特邀中山大学肿瘤防治中心李志铭教授分享弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的治疗策略。
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《肿瘤瞭望·血液时讯》
在您看来，对于新诊断的DLBCL患者，目前推荐的一线治疗方案是什么？在选择初始治疗方案时，需要考虑哪些关键因素以提高患者的治愈率和生存质量？
李志铭教授：DLBCL是最为常见的非霍奇金淋巴瘤（NHL）亚型，全球范围内的发病率为NHL新发病例的30%～40%。DLBCL患者经R-CHOP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+表柔比星+长春新碱+泼尼松）标准一线方案治疗后，仍有40%左右的患者会出现复发难治问题。POLARIX研究证实，以维泊妥珠单抗为基础的联合用药方案（Pola R-CHP）治疗初治DLBCL相较于R-CHOP方案在亚洲人群中2年的疾病进展风险显著降低36%，并能够带来更深的分子学缓解；最新CSCO指南已将Pola R-CHP方案作为初治DLBCL患者治疗的I级推荐（IA类）。故Pola R-CHP在患者可及条件下应作为初治DLBCL首选治疗方案。DLBCL患者初始治疗应综合评估患者年龄、身体状况、临床分期、病理类型、分子遗传学特征、中期PET/CT评估等采取个体化治疗策略；其中存在结外受累等高危因素患者，即使IPI评分低危患者仍应接受Pola-R-CHP等更积极方案治疗；中期PET/CT评估未达CR者如身体条件可耐受可通过增加“X”药物以期改善预后；此外对于60~80岁人群如对于毒性耐受性良好还可通过来那度胺维持以进一步改善预后。
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《肿瘤瞭望·血液时讯》
随着免疫治疗和靶向治疗的发展，对于复发或难治性DLBCL患者，有哪些新的治疗策略被纳入临床实践？这些新型疗法与传统治疗应如何排兵布阵？
李志铭教授：DLBCL尽管一线治疗近年来取得进展，但仍有高达30%～40%的患者在前期治疗期间或结束时发生疾病进展（即原发性难治）或在初始缓解后复发。对于首次缓解后复发的适合移植患者，挽救化疗后进行自体干细胞移植（ASCT）是标准的二线治疗方案，但面临两大突出挑战：一方面，尽管ASCT有可能治愈，但原发难治性或早期复发（定义为初次诊断后1年内复发或进展）患者的ASCT成功率往往不高，预后仍非常差；另一方面，相关研究显示移植前达到CR对改善患者长期生存具有重大意义，但挽救化疗作为二线治疗的CR率可能不足40%，亟需更有效的治疗方案。而3L+ R/R DLBCL患者的治疗手段极为有限，只能接受异基因造血干细胞移植（allo-SCT）或入组临床试验、接受CAR-T治疗等挽救性治疗，迫切需要更多新型靶向、免疫药物以改善复发难治人群临床预后。
近年来包括靶向CD79b ADC（维泊妥珠单抗）、CD20×CD3双特异性抗体（格菲妥单抗、Epcoritamab）及CAR-T在内多种新型药物被用于R/R DLBCL治疗，在提高缓解率及延长患者生存时间方面较传统治疗方案显示出明显优势；其中Pola-BR方案和格菲妥单抗药物已分别被NMPA批准用于不适合接受造血干细胞移植、既往接受过至少两线系统性治疗R/R DLBCL成人患者治疗，并被纳入CSCO淋巴瘤指南推荐。此外在2024 EHA上还首次公布了STARGLO研究数据，结果显示，Glofit-GemOx对比R-GemOx降低R/R DLBCL 患者死亡风险达41%，同时安全性良好，是首个在不适合移植的R/R DLBCL患者中获得OS阳性结果的III期头对头随机对照研究，为不适合移植的R/R DLBCL患者临床治愈带来新的希望。
对于靶向药物、T细胞疗法等新型药物由后线向前线推进，使患者早期获益，降低复发进展风险以改善临床预后仍是未来的方向，特别是新型药物联合将是实现临床治愈的关键；对于一线化疗难治或Pola-R-CHP 治疗后进展的患者，在二线治疗中，我认为靶向CD79b ADC、双特异性抗体及CAR-T细胞疗法均可作为临床优选治疗方案。对于复发的患者而言仍需进一步分层，例如将其分为早期复发（12个月内复发）和晚期复发人群，其中早期复发CAR-T细胞疗法临床数据更为充分，而对于远期复发患者基于格菲妥单抗、维泊妥珠单抗方案可作为临床治疗首选；考虑到双抗安全性及可及性相对更好，尽管远期疗效数据仍有待观察，我个人更愿意将双抗放在CAR-T细胞疗法之前使用，为患者带来更大的治愈可能性。同时也不能忽视传统免疫化疗、移植的重要性，需要基于患者疾病特征及经济条件制定更具针对性的治疗方案，从而最大限度改善患者预后。
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《肿瘤瞭望·血液时讯》
请您为我们分享一下您及您团队的DLBCL的全程管理策略经验。您认为未来DLBCL的全程管理策略会有哪些创新和发展方向？
李志铭教授：我国淋巴瘤患者主要存在误诊率高、治疗及随访依从性差等问题。淋巴瘤患者目前接受规范化治疗的情况并不理想，患者治疗及随访的依从性较差；有研究显示，仅22.1%DLBCL患者能够接受标准化8个及以上疗程治疗。淋巴瘤兼顾慢性病和肿瘤两个特征，因此淋巴瘤患者的全程管理尤为重要。在DLBCL患者全程管理过程中，我认为应以患者为中心，深入了解疾病特征和患者需求，提高对疾病的认识，以此驱动治疗；同时紧跟国际治疗趋势并创新优化，为患者提供更为安全有效治疗方案，根据潜在疾病的变化情况，改进治疗选择和治疗顺序；此外还需基于指南指导制定更为科学合理治疗路径，使患者获得规范治疗。通过贯穿从疾病诊断到预后管理的全过程我团队将DLBCL治疗转变为慢病健康管理，依靠上下联动的方式将诊治方法有效传递到地市级医院，保证患者在出院回到基层后仍可获得持续规范诊疗，最终助力患者走向治愈之路。
受我国幅员辽阔、各地诊疗水平差异较大等因素的影响，全程管理模式在我国起步较晚，目前在国内尚处于初级阶段，全程管理模式构建缺乏系统化。DLBCL全程管理作为一个长期工作，我们任重道远，后续应将科学质控标准为抓手，来推进规范化诊疗和全程管理工作；同时提高医生和公众对规范化诊疗和全程管理的重视程度，尤其是在康复期，要通过心理疏导、健康的运动方式等给予患者精神支持，加强医患战胜疾病的信心。
专家简介
李志铭 教授
主任医师、博士生导师
中山大学肿瘤防治中心内科
广东省抗癌协会淋巴瘤专业委员会主任委员
广东省临床医学学会头颈肿瘤综合治疗专业委员会主任委员
广东省抗癌协会血液肿瘤专业委员会候任主任委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)抗淋巴瘤联盟副秘书长、常委
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会常委
中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会秘书长、常委
中国临床肿瘤学会(CSCO)头颈肿瘤专家委员会常委
中国抗癌协会青年理事会常务理事
中国医药教育协会淋巴瘤分会常委
中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会中枢神经系统淋巴瘤学组副组长
广东省中西医结合学会肿瘤免疫专业委员会副主任委员
广东省健康管理学会生育力保护专业委员会副主任委员
广东省抗癌协会化疗专业委员会常委
广东省临床医学学会咽喉肿瘤专业委员会常委
广东省精准医学应用学会淋巴瘤分会常委
广东省抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员
广州抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员
（来源：《肿瘤瞭望–血液时讯》编辑部）
声 明
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