【中国声音】华西医院神经外科团队发表内镜下经鼻颅咽管瘤手术中通过垂体柄旋转保护门脉系统的理念和操作技巧

第一作者：申奥

通讯作者：周培志

指导教授：姜曙、徐建国

作者单位：四川大学华西医院神经外科

Shen, Ao MD*; Yu, Yang MD*; Lyu, Liang MD*; Jiang, Shu MD; Zhou, Dongjie MD; Xu, Jianguo MD; Zhou, Peizhi MD. “One-and-a-Half” Interdural Transcavernous Pituitary Transposition/Rotation for Protection of Hypophyseal Portal System in Adult Peripheral Retroinfundibular Craniopharyngioma. Operative Neurosurgery 27(1):p 72-85, July 2024. | DOI: 10.1227/ons.0000000000001067 

研究背景

颅咽管瘤可以发生在下丘脑-垂体轴的任何位置，由于其独特的解剖位置，颅咽管瘤术后常导致垂体内分泌功能障碍。

在颅咽管瘤的手术治疗中，内镜经鼻扩大入路（EEEA）发挥着重要作用。为了尽可能保留患者的垂体功能，理解垂体柄（PS）与肿瘤之间的关系至关重要。Kassam等人的研究将颅咽管瘤分为三种类型，即漏斗前型（I型）、跨漏斗型（II型）和漏斗后型（III型），其中漏斗后型又进一步细分为侵犯第三脑室的IIIa型和延伸至脚间池的IIIb型。在漏斗后型颅咽管瘤中，肿瘤的前方有垂体柄，后方受到乳头体和基底动脉顶端的阻隔，通常侵袭脚间池并向下延伸至桥前池，形成最复杂的神经血管关系。尽管EEEA的进展显著改善了颅咽管瘤的治疗效果，但漏斗后型颅咽管瘤仍面临诸多挑战，其全切除率（GTR）和术后内分泌功能保护效果均不如漏斗前型和跨漏斗型。国内洪涛教授根据颅咽管瘤与垂体柄的关系，将颅咽管瘤分为两种类型：周围型和中央型。中央型颅咽管瘤在垂体柄内部沿其生长，较难明确识别其起源或附着点，且肿瘤始终位于中线位置。周围型颅咽管瘤起源于垂体柄，但以外生方式向侧方扩展，残余的垂体柄通常被推挤至肿瘤侧面。在EEEA手术中，周围型颅咽管瘤的垂体柄保留率较高，这与更好的术后垂体功能相关。

基于上述研究，本研究提出了针对周围型-漏斗后型颅咽管瘤的处理策略。此类型通常存在可识别的残余垂体柄，但由于肿瘤向前方推挤垂体柄，使其成为EEEA手术入路中的解剖屏障，因此常需要切断这部分残余的垂体柄后切除向后方生长的肿瘤，保留垂体柄仍然极具挑战性。

为了尽可能保留垂体功能，一系列学者相继提出了内镜下垂体移位技术的概念。包括Kassam等人首次描述的硬膜内（intradural）垂体移位以到达脚间池区域。该技术需要在垂体的两侧进行操作，存在挤压垂体组织的风险，同时还需要牺牲手术侧的垂体下动脉（IHA）向垂体组织的供血。Silva等人提出了一种硬膜外（extradural）垂体移位技术，在垂体仍由两层硬膜（脑膜层和骨膜层）覆盖的情况下进行垂体的移位，这种情况下，硬膜被用作鞍区和鞍旁区域神经血管结构的天然保护层。因此，比起硬膜内移位，这种技术创伤性较小，但对鞍背和后床突的暴露则较为有限。Fernandez-Miranda等人描述了硬膜间经海绵窦（interdural transcavernous）垂体移位技术，利用了海绵窦作为自然手术通道，进入后床突并以硬膜间方式移位垂体。这种方法不需要进行硬膜内垂体挤压，在暴露脚间池区域方面比硬膜外方法更有效，部分患者可只用离断一侧的IHA，并且在垂体的内侧和上方移位过程中，保留海绵窦内侧（鞍区）壁与垂体腺体的附着，可以为垂体提供额外的保护，这是与硬膜内垂体移位技术的主要区别，并且在很大程度上降低了术后垂体功能障碍的风险。这种直接经海绵窦的入路的主要缺点是会导致大量海绵窦静脉出血，因此，要实施这种手术方法，必须具备娴熟的内镜手术经验和止血技术。

本研究介绍了针对周围型-漏斗后型颅咽管瘤的硬膜间经海绵窦“1+1/2”垂体移位技术，该方法剪开垂体腹侧周围的硬脑膜外层一圈（“1”），以及背侧（包括鞍隔和斜坡）硬脑膜外层的半圈（“1/2”）。这一操作主要通过部分切开脑膜结构实现脑膜保护下垂体和垂体上/下动脉的充分松解，且仅需要切断单侧的垂体下动脉，充分暴露鞍后和脚间池的空间，从而切除该部位的肿瘤。同时，在手术过程中在将垂体和垂体柄松解后可旋转近90°后，将肿瘤起源点与前方残余垂体柄的关系由“前后”关系变为“左右”关系，从而获取直截的手术角度即从残余垂体柄上锐性解剖肿瘤。该方法能保留至少一侧的垂体上动脉（SHA）、一侧的垂体下动脉及垂体柄前表面为主的垂体门脉系统，在最大限度上保留垂体功能和静脉回流。

研究方法

研究回顾性分析了2018年8月至2023年2月期间由研究者医疗团队进行手术治疗的所有颅咽管瘤患者，筛选出在术前MRI上垂体柄可清晰辨认，并且接受了“一圈半”硬膜间经海绵窦垂体移位手术的周围型-漏斗后型大型颅咽管瘤患者，对该部分患者的术前、术后影像资料和垂体功能进行了长期的随访评估。

1.骨质部分操作：颅底骨质暴露范围包括扩宽至筛窦后部和蝶骨平台；向外侧延伸至海绵窦对应骨质，以减少海绵窦解剖过程中的阻挡；磨除覆盖海绵窦前壁下部的骨质；下方结合肿瘤向桥前池延伸的距离磨除中斜坡上半部分的骨质。暴露相应的脑膜结构。

2.“一圈半”经海绵窦硬膜间入路

（1）打开双侧海绵窦前壁

在海绵窦前壁最下方做一纵向切口（图1A和1E）。通过向海绵窦内注射Surgifoam明胶减少海绵窦出血。在打开海绵窦前壁之前，使用术中多普勒探头定位颈内动脉（ICA）的海绵窦段。随后打开双侧海绵窦前壁，识别颈内动脉海绵窦段及其内侧的分支，如垂体下动脉。在大多数情况下，电凝并离断一侧的垂体下动脉足以进行垂体移位。

（2）切开外层硬脑膜以松解垂体前部

环形切开外层硬膜形成硬膜环。如果可以解剖海绵间窦，则将上/下海绵间窦的外层硬膜向内侧切开；如果不能，则外层硬膜的切开应在鞍隔的上部和基底窦的下部进行（步骤3）。完成外层硬膜层环形切开后，则可部分松解附着在海绵窦内侧壁的垂体，并在海绵窦段颈内动脉与海绵窦内侧壁之间建立出经海绵窦的通道。

（3）切开鞍后硬膜以松解整个垂体

在完成经海绵窦通道的建立并将垂体向内侧移位后，识别鞍背和后床突。是否需要进一步剪开对侧的鞍旁韧带，包括床突间韧带（ICL）、颈动脉床突韧带（CCL）、鞍旁下韧带（IPL）、鞍旁上韧带（SPL）和鞍旁后韧带（PPL），取决于术前CT所提示的后床突的发达程度：如果后床突不发达，则无需切断所有对侧鞍旁韧带，只需切断或松解张力较大的部分，以便于抬升整个垂体，类似于书的翻页过程；如果后床突和鞍背较发达，需要切断部分对侧鞍旁韧带，便于垂体移位和直接暴露后床突；如果肿瘤侵入桥前池，则需要切除双侧所有的鞍旁韧带和斜坡硬膜。

在中上斜坡处移除鞍背，完全暴露基底窦。切开中斜坡区域的硬脑膜，并向上外侧延伸至垂体的一侧或双侧。在切开斜坡硬脑膜后，继续切开鞍隔硬脑膜，从而使垂体连同内层硬脑膜完全松解，形成一个纵向狭窄的通道，通向覆盖斜坡区域下方和视交叉上方的脚间池（图1B和1F）。垂体及垂体柄随后可以在没有任何硬膜附着的情况下进行侧向移位和旋转。

（4）垂体旋转及肿瘤切除的技巧

为了在切除周围型-漏斗后型颅咽管瘤时保护垂体上动脉，在鞍上部分解剖之前，向上外侧牵引肿瘤。随后进行肿瘤囊内减瘤术，并将肿瘤囊向内侧和下方牵引，以便于依次解剖关键的神经血管结构。第三脑室底通常被肿瘤向上推移，充分的垂体移位和旋转可获得更多的自下而上的操作角度来保护三脑室底；同时则有更多空间以便于进行垂体旋转（图1C和1G）。识别肿瘤在垂体柄的起源点，顺时针或逆时针旋转垂体柄，以提供视野，用直截的操作角度分离肿瘤与残余垂体柄（包括部分门脉系统）（图1D、1H和1I）。

对于本组病例，由于存在垂体功能减退的风险，未进行胰岛素刺激试验。术后及术后每3个月记录一次激素水平（皮质醇、促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素、总/游离的甲状腺素/三碘甲状腺原氨酸、生长激素、促卵泡激素、促黄体生成素）。每月评估氢化可的松和左甲状腺素的剂量以及患者状态。尿崩症（DI）的判断基于多尿和血清钠升高，每月评估去氨加压素（DDAVP）的替代治疗剂量。尿崩症严重程度的评估依赖于症状和DDAVP剂量。

2018年9月至2023年2月期间，研究团队单医疗组总共对52例成人颅咽管瘤患者进行了手术治疗。其中9例为周围型-漏斗后型颅咽管瘤。由于肿瘤广泛侵犯垂体柄，其中3例患者未能最终实施“一圈半”经海绵窦硬膜间垂体移位。故总共6例术前MRI上垂体柄清晰可辨的患者接受了有计划的“一圈半”经海绵窦硬膜间垂体移位手术，成功保留了残余垂体柄及垂体门系统（图2）。5例患者实现了全切除（GTR），1例实现了近全切除（NTR）。所有患者的垂体上动脉均得以保留，第三脑室底保持完整（表1）。没有病例出现眼肌麻痹或脑脊液漏。4例患者的视功能保持不变，2例患者的视功能较术前有所改善（表2）。

患者术后垂体功能较术前减退的程度较轻且恢复较快，甚至优于多数颅咽管瘤术后垂体前叶水平，得益于垂体门脉系统受到一定程度的保护。所有患者在术前均存在下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）、下丘脑-垂体-性腺轴（HPG）和下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT）的功能障碍。这些功能障碍在术后暂时性加重，在随访结束时，分别有3例、4例和6例患者在HPA、HPG和HPT轴上存在功能障碍（表2）。所有患者均接受了术后激素替代治疗。术后氢化可的松的剂量最初为20mg至25mg，随着每月的随访逐渐减少，在随访期结束时降至2.5mg至12.5mg（图3A）。左旋甲状腺素的剂量在术后也呈逐渐减少趋势，最初为100μg至50μg，最终降至12.5μg至50μg，两名患者已停止了左甲状腺素治疗（图3B）。术后性腺功能下降，且在每三个月的随访期间持续低于正常范围，并伴随有波动（图3C和3D）。所有患者在术后均出现了短暂性尿崩症，每天需要2-3剂DDAVP。随着时间的推移，DDAVP的剂量逐渐减少，所有患者术后6个月无需再使用，且在随后的随访中未出现尿崩症复发（图3E）。所有患者在术前MRI T1加权成像中，垂体后叶上均显示出明显的亮点。术后，在5例患者的移位垂体上仍能观察到垂体后叶亮点（图4）。

 

通讯作者简介

周培志 副教授

四川大学华西医院

• 小儿神经外科&颅底外科亚专业，副教授，硕士研究生导师

• 2017-2018届美国匹兹堡大学脑白质纤维束及脑功能解剖实验室解剖Fellow；四川省医师协会及医促会神经内镜学组副组长；欧美同学会医师协会神经内镜专委会常务委员；四川省神经外科医疗质量控制中心委员兼秘书

• 注重临床应用解剖，在匹兹堡颅底中心进行一年多的颅底以及大脑白质纤维束的实体三维解剖；掌握内镜及显微镜下全方位的手术操作，并与解剖紧密结合。率先在国际上提出垂体柄旋转的门脉系统保护策略并发表在Operative Neurosurgery杂志上，2019年开始国内开展巨大颅底肿瘤的双镜联合手术（双内镜、内镜/显微镜）及内镜经鼻海绵窦内侧壁切除，迄今已完成神经内镜手术近2000例

• 内镜下巨大垂体腺瘤的手术经验以及录像被遴选在第八届世界颅底外科协会年会上发言。2019年中国神经内镜年会手术视频大赛二等奖，2020年中国医师协会神经外科分会神经内镜专委会年会手术视频大赛专家评委评分第一名，2021年中华医学会神经外科分会年会“精艺求菁”手术技能大赛脑垂体瘤组初赛盲评全国第一、总决赛第二名

• 第一/共一/通讯/共同通讯发表SCI论文38篇，承担省部级课题3项、市级课题1项，主研参与国自然等国家级课题2项

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指导教授简介

姜曙 教授

四川大学华西医院

• 医学博士、医院管理MBA。四川大学华西医院神经外科主任医师、博士生导师，华西垂体瘤及相关疾病诊疗中心主任

• 四川省卫生厅学术技术带头人，第三届四川省医师协会神经外科分会会长，第五届中华医学会神经外科专委会青年委员

• 中国垂体瘤协作组委员，《中国肢端肥大症诊疗指南》、《中国催乳素腺瘤诊疗指南》、《中国垂体瘤外科诊疗指南》制定参与人

• 长期主攻颅底外科（尤其是前中颅底区域的复杂垂体瘤、颅咽管瘤、颅底脑膜瘤、神经鞘瘤、颅鼻眶沟通性肿瘤等的内镜经鼻/显微镜开颅手术治疗），实现前中颅底各种肿瘤的“无禁区”手术，按照国际规范化标准开展诊疗，每年完成颅底手术350-400余例。在神经肿瘤的分子生物学研究、显微神经解剖、侵袭性垂体瘤发病机制、颅咽管瘤的内镜经鼻/经颅显微手术技术、垂体瘤的综合治疗等领域取得了显著成绩；开展了多项新技术，获国家专利一项，曾获8项国家和省级科研课题；相关基础及临床研究业绩在SCI及国家核心期刊上发表论文80余篇（第一作者或通讯作者，SCI论文近50篇），参编专著3部，共培养博士及硕士研究生40余名

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徐建国 教授

四川大学华西医院

• 医学博士后，教授，主任医师，博士研究生导师，四川大学华西医院神经外科主任，四川大学神经疾病研究所所长

• 四川省学术和技术带头人，中国医师协会神经外科分会副会长、颅底外科学组副组长，中国医疗保健国际交流促进会颅底外科分会副主任委员，中国研究性医院协会神经外科分会副主任委员，中国老年医学会神经外科分会副会长，中国老年医学会脑血管病分会副会长，海峡两岸医药协会神经外科专委会颅底外科学组组长，四川省医学会神经外科分会主任委员，成都市医学会神经外科分会候任主任委员

• 擅长颅底外科（如垂体腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节和蝶骨嵴脑膜瘤、前床突脑膜瘤、错构瘤、脊索瘤等），能够高质量完成颅底神经外科各类复杂的高难度手术，治疗效果达到国际先进水平

• 先后以第一作者或通讯作者身份在国内外核心期刊上发表论文300余篇，250篇刊登在Neurosurgery 、J Neurosurg、J Neuro-oncology、Neurology等国外权威杂志上。主持国家自然基金面上项目4项，获得中华医学科技进步奖一等奖一次、教育部科技进步奖二等奖一次，是2016年“王忠诚医师奖”获得者

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