作者 | 陈凤欣
单位 | 来宾市兴宾区人民医院医学检验科
阴道加德纳菌(Gardnerella vaginalis）可导致妇产科多种炎症，除引起细菌性阴道病以外，还可致早产、产褥热、新生儿败血症、绒毛膜羊膜炎、产后败血症、脓毒血症、尿路感染、肾周脓肿及膀胱炎，产后子宫内膜炎等。还可导致新生儿败血症及软组织的感染。
现将—例剖宫产术后切口阴道加德纳菌感染的病例报道如下，并就该菌培养鉴定及治疗等方面内容进行回顾，以供实验室及临床诊治参考。
患者，女，28岁，因“停经9月余，少许阴道流血5小时余。”于2024年07月22日门诊入院。孕妇现妊娠38周+2天，已足月，胎儿、胎盘发育已成熟，入院产检头盆评分7分。
患者娠期糖尿病明确，因头盆不称阴道试产失败，于07月24日剖宫产分娩，术后予头孢唑啉钠预防感染。产妇术后当天，病情平稳，因剖宫产术口为II类切口，女性生殖道与外界相通，容易引起革兰氏阳性菌感染，故予头孢唑啉钠静滴预防感染，予复查血常规及CRP了解血象情况指导抗生素使用。当晚20时58分患者头晕，发热，体温38.1℃。
7月25日患者术后第一天，发热38.4℃，查白细胞、C反应蛋白高；肺炎衣原体抗体阳性；但术口无红肿，临床考虑手术应激反应可能，不排除宫内感染，继续予头孢唑林钠抗感染；肺炎衣原体感染，予加用阿奇霉素静滴抗感染治疗。
使用头孢唑林钠+阿奇霉素联合抗感染治疗三天后，患者体温38℃，体温、白细胞、C反应蛋白无明显下降，效果欠佳，更换哌拉西林钠他唑巴坦钠替代头孢唑啉钠，抗感染治疗。
7月28日，更换哌拉西林钠他唑巴坦钠+阿奇霉素联合抗感染治疗，体温下降，复查血象较前有所下降，但仍高出正常，查B超提示切口附近有血肿形成。
7月30日，查体发现术口皮肤红肿，且术后反复发热，哌拉西林钠他唑巴坦钠+阿奇霉素联合抗感染治疗3天，体温下降，复查血象较前有所下降，但仍高出正常，不排除术口感染，予患侧术口清创，腹部术口右侧皮肤红肿，有波动感，触痛明显，考虑脂肪液化，不排除术口感染，予消毒后行剪开术口缝线3cm，可见淡黄色浓稠分泌物从切口排出，约20mL:，取分泌物行细菌培养。
检验科收到临床送检伤口分泌物细菌培养，35℃培养48h后，8月1日见血平板形成细小、圆形、光滑、半透明的菌落，见图1，立即涂片革兰染色，见短小的革兰阴性杆菌，呈多形性，见图2。经MALDI-TOF-MS质谱鉴定为阴道加德纳菌，见图3。
图1 伤口分泌物培养48h
图2 菌落涂片革兰染色
目前，CLSI尚未推荐标准方法来进行阴道加德纳菌的药物敏感性测试，因此在临床实践中需要依赖经验性用药。根据文献回顾，阴道加德纳菌对青霉素、氨苄西林、红霉素、克林霉素、氯霉素、甲硝唑和甲氧苄啶等抗生素表现出敏感性。通常认为青霉素和氨苄西林是首选的药物，但其敏感性正在下降。
图3 质谱鉴定报告
8月1日，产妇无发热，口敷料淡红色渗出液，量少，创面肉芽组织新鲜。术口清创消毒后予解毒生肌膏涂创面促进伤口愈合。继续予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗，复查C-反应蛋白31.70mg/L，血常规：白细胞16.08×10^9/L、中性粒细胞比率73.40%、血红蛋白109.00g/L。产妇出院，出院后每天到医院换药至术口愈合。
出院诊断：1、头盆不称（正枕后位）；2、孕1产1妊娠38周+3天剖宫产；3、妊娠期糖尿病；4、肺炎衣原体感染；5、腹部伤口愈合不良；6、阴道加德纳菌感染。
相关实验室检查结果及体温变化趋势，见图4。
图4
剖宫产切口与阴道口并不是解剖相邻，此处分离到阴道加德纳菌的来源是什么？
笔者查阅了相关文献，同时咨询了相关微生物专家，剖宫产术口分离到阴道加德纳菌可能为以下来源：健康女性阴道环境中的菌群以乳酸杆菌属为主，起到保护作用，阴道加德纳菌属于女性阴道中的寄生菌，在正常情况下数量较少，但在免疫力下降或菌群失调时可能导致感染和疾病。
该患者属于阴道顺产失败转剖宫产分娩，在顺产过程中，由于宫缩和助产士进行内检操作，有可能将阴道内的阴道加德纳菌带入到羊水当中。剖宫产手术时羊水里面的阴道加特纳菌就滞留在伤口这个位置，此外，该产妇还患有妊娠期糖尿病，这种高糖环境为细菌的滋生提供了理想的条件，进一步增加了感染的风险。
有研究指出年龄、妊娠期糖尿病、营养不良、手术指征项数、留置导尿管时间、未应用抗菌药物是剖宫产产妇术后并发感染的危险因素。[1]在本病例中，患者患有妊娠期糖尿病，且产程时间超过了8小时，这些都是产褥期感染的高危因素。
此外，患者在产后的休息时间不足，这也增加了感染的风险。妊娠期糖尿病形成的高糖环境易滋生细菌，也使切口恢复延缓，迁延不愈，同时也会对机体白细胞吞噬功能产生抑制，减弱机体抗感染能力，进而更易引发切口感染[2]。
阴道加德纳菌为兼性厌氧革兰阳性杆菌，其细胞壁与革兰阳性菌相似，但只含一层肽聚糖，因此用革兰染色，显微镜下观察菌体呈多形性、细小杆菌或球菌，革兰染色不定，易被误认为革兰阴性杆菌。
本文患者伤口分泌物培养48h后取菌落涂片为革兰阴性小杆菌，提示对于孕产妇患者，要及时与临床医生沟通，尤其是麦康凯平板不生长、血平板生长缓慢的革兰阴性或者染色不定的细菌，应考虑ＧＶ感染的可能性。
产妇术后使用头孢唑啉钠预防感染，由于头孢唑啉对阴道加德纳菌敏感性较差，未能起到预防感染的作用。临床医生根据治疗经验，使用了更广谱的哌拉西林/他唑巴坦抗感染治疗，体温下降，复查血象较前有所下降，但仍高出正常，回顾整个病史，体温降至正常可能更应归功于腹部术口的清创引流和定期换药，提示抗感染治疗中清创引流的重要性。
阴道加德纳菌与非特异性阴道炎(bacteriavaginosis，BV)有关,还可导致多种严重的妇科并发症,如子宫全切的术后感染、绒毛膜炎、羊水感染、早产、产后子宫内膜炎等。[3]当患者术后出现反复发热，需警惕该菌感染，实验室要重视对ＧＶ的培养和鉴定。有阴道侵入性操作时，应考虑ＧＶ感染的可能，应完善相关实验室检查，明确病原菌，以使用抗菌药物进行针对性治疗。
CLSI尚无推荐方法进行阴道加德纳菌的药敏试验,临床需经验用药。阴道加德纳菌对青霉素、氨苄西林、红霉素、克林霉素、氯霉素、甲硝唑和甲氧苄啶等敏感,对万古霉素、头孢菌素类、四环素类、环丙沙星类等敏感性较差,对氨曲南、阿米卡星和磺胺甲噁唑耐药。[3]
参考文献
[1]王央玲,黄海桃,李娇珍,等.剖宫产术后感染影响因素及病原学特征分析[J].华南预防医学,2022,48(06):665-668.
[2]霍会蚕，王如意，李艳云，等.剖宫产产妇产褥感染危险因素及血清IFN-γ与TGF-β变化［J］.中华医院感染学杂志，2020，30（13）：2033-2037.
[3]周庭银，章强强．临床微生物学诊断与图解［Ｍ］．上海：上海科学技术出版社，2017：294－297．
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
